Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang JAKARTA UTARA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 090502001023P000847

*090502001023P000847*
FKTP : PUSKESMAS PENJARINGAN(09050200)

Kabupaten / Kota :
KOTA JAKARTA UTARA(0116)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS DUTA INDAH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUHAMMAD HAMZAH Umur : 7 Tahun : 13-Oct-2016

No. Kartu BPJS : 0002331005297 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Speech therapy (Z50.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 October 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Oct-2023

Jadwal Praktek : Senin : 10:00 - 12:00, 12:30 - 16:30;17:00 - 19:00

dr SANIA TOHATTA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUHAMMAD HAMZAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)