BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANGKO IJAZAH SMP

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Muhammad Taufiq Rahman, S.Pd

NIP : 19800929 200903 1 003
Jabatan : Kepala Seksi Kurikulum SMP
Alamat : Komp. Matang Surya RT. 02 RW. 01 Desa Matang Ginalun
Kecamatan Pandawan – Kab. Hulu Sungai Tengah – 71352

Dalam hal ini bertindak atas nama Bidang Pembinaan SMP Dinas Pendidikan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Gusti Hadiyatusholeha, S.Pd

NIP : 19790219 200604 2 007
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Komplek Mandingin RT.19 RW.08 Desa Mandingin

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala SMP Negeri 29 Hulu Sungai
Tengah, yang selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima Blangko
IJAZAH SMP Tahun Pelajaran 2022/2023 dalam keadaan baik dan cukup dengan rincian
sebagai berikut :

No Sekolah Jumlah Ijazah Nomor Ijazah Keterangan

SMPN 29 Hulu Sungai

1 16
Tengah

Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Gusti Hadiyatusholeha, S.Pd Muhammad Taufiq Rahman, S.Pd

NIP. 19790219 200604 2 007 NIP. 19800929 200903 1 003

Saksi – saksi : Paraf

1. Muhammad Syarif, S.Pd.I ……………………

2. Fahmi Hidayat, S.Pd.I ……………………