INFORMED CONSENT

No.Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal
SOP :
Terbit
Halaman :1/3
UPTD Puskesmas Kalike Petronela Fernanades,A.Md.Keb
Kabupaten Flores Timur NIP.19750612 200012 2005
1. Pengertian Adalah persetujuan dan penolakan yang diberikan oleh pasien dan atau
keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya dan
memberikan perlindungan terhadap petugas untuk semua tindakan yang
diberikannya
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam membuat informed consent pasien
yang akan diberi tindakan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kalike Nomor:400.7.1/41201/ /I/2023 tentang
Pelayanan Klinis (mulai pendaftran sampai pemulangan dan rujukan)
4. Referensi Permenkes No.9 Tahun 2014 tentang Klinik
Permenkes No 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur 1. Pasien yang akan dilakukan tindakan medis wajib mengisi surat
/Langkah-langkah persetujuan.
2. Petugas mengambil blanko surat persetujuan tindakan medis.
3. Petugas menjelaskan tentang isi informed consent.
4. Bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan, maka petugas
mengisi data pasien dalam informed consent.
5. Apabila pasien tidak menyetujui tindakan medis, maka pasien atau
keluarga menandatangani surat penolakan tindakan.
6. Apabila pasien masih dibawah umur maka yang membuat persetujuan
informed consent adalah keluarga atau wali pasien.
7. Apabila pasien sudah cukup umur maka pasien sendiri yang
menandatangani informed consent.
8. Pasien menandatangani informed consent.
9. Saksi menandatangani informed consent.
10. Petugas menandatangani informed consent.
11. Informed consent dimasukkan kedalam rekam medis.
12. Petugas melakukan tindakan
 6. Bagan Alir
Blanko informed
consen

Petugas menjelaskan tentang

isi inform consent

Petugas mengisi data pasien Pasien tidak menyetujui

dalam inform consent tindakan

Pasien menyetujui tindakan

medis

Pasien masih di bawah umur

informed consent adalah
keluarga/wali pasien yang
menandatangani

Pasien cukup umur langsung

menandatangani informed
consent

Pasien menandatanagni
informed consent

Saksi menandatangani
informed consent

Petugas menandatangani
informed consent dan
melakukan tindakan

7. Hal-hal yang perlu di 1. Menjelaskan dengan benar

perhatikan 2. Memastikan klien sudah memahami dan menandatanginya
8. Unit terkait 1. Ruang pendaftaran dan rekam medis
2. Ruang pemeriksaan Umum
3. Ruang KIA/KB dan imunisasi
4. Ruang kesehatan gigi dan mulut
5. Ruang tindakan dan gawat darurat
6. Ruang laboratorium
7. Ruang persalinan
9. Dokumen terkait 1. Kartu kunjungan
 2. Buku induk penduduk
3. Buku register
4. Format informed consent
5. Rekam medis pasien
10. Rekam Historis
Perubahan Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan