-

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI & PERSETUJUAN TINDAKAN

Nama Pasien :
Umur : Ruang : Kelas : No. RM
PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi / pemberi persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Tindakan Kedokteran
3 Indikasi Tindakan
4 Tata Cara
5 Tujuan
6 Risiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko
10 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar Pemberi Informasi
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas Penerima Informasi
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama , umur ___________tahun,

laki-laki/ perempuan*, alamat ___________________________________ , dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
____________________________________________ terhadap saya / __________ saya*
bernama ___________________________ umur tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat _______________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Makale, ________________ Jam _________________

Yang menyatakan * Saksi:
Keluarga perawat

( _____________________) (____________________) (____________________)

Tanda tangan & Nama jelas Tanda tangan & Nama jelas Tanda tangan & Nama jelas
 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN
I. CONSENT
Bersama ini saya: ..................................................... (dr. yang melakukan pre op) meminta consent dan wewenang
untuk melakukan pembiusan Umum: …………………. / Spinal / Epidural / Lokal untuk prosedur
pembedahan/pengobatan.
Adapun alternatif untuk pembiusan adalah: .................................................................................

II. RESIKO DAN METODE ALTERNATIF

1. Saya menyadari bahwa pelayanan di rumah sakit ini merupakan team approach (termasuk dokter dan perawat
aneatesi) dan bahwasanya anestesi untuk tindakan operasi ini akan dilakukan atau dibawah pengawasan:

Dr. .................................................., Sp.An

Dokter yang melaksanakan anestesi

2. Saya menyadari dan mengerti sepenuhnya penjelasan dokter spesialis anestesi bahwa jenis pembiusan apapun
yang dilakukan selalu mengandung beberapa konsekuensi dan resiko. Resiko potensial yang mungkin terjadi
termasuk perubahan tekanan darah, reaksi obat (alergi), henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan
saraf bahkan kematian. Saya menyadari hal ini dan resiko serta komplikasi lain yang mungkin dapat terjadi.

3. Saya menyadari dan mengerti bahwa dalam praktek ilmu kedokteran, bukan merupakan ilmu pengetahuan yang
pasti (exact science) dan saya menyadari tidak seorangpun dapat menjanjikan atau menjamin sesuatu yang
berhubungan dengan tindakan medis termasuk pembiusan.

4. Saya menyadari dan mengerti bahwa obat-obatan yang saya dapatkan sebelum prosedur pembedahan dan
pembiusan dapat saja menimbulkan komplikasi bagi pembiusan dan pembedahan. Oleh karena itu sudah
menjadi kewajiban dan tanggung jawab saya untuk memberikan informasi kepada dokter semua obat-obatan
yang saya minum, termasuk aspirin, kontrasepsi, obat flu, narkotik, marijuana, kokain dan lain-lain.

5. Saya sudah membaca formulir ini secara teliti, mengerti dan menyetujui penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi. Oleh sebab itu saya menyatakan
mengerti isinya dan menerima persyaratan yang tercantum.

III. KOMPLIKASI, KONDISI YANG TAK TERDUGA DAN HASIL YANG DIPEROLEH
Saya menyadari sepenuhnya bahwa pada tindakan medis, berbagai resiko dan komplikasi yang tidak didiskusikan
sebelumnya mungkin dapat timbul. Saya juga menyadari bahwa selama berlangsungnya tindakan tersebut, ada
kemungkinan timbulnya kondisi-kondisi yang tak terduga dimana hal tersebut memerlukan tindakan perluasan
operasi yang berhubungan dengan operasi yang sedang dilakukan; untuk itu saya menyetujui dilakukan tindakan
tersebut apabila diperlukan. Selanjutnya saya menyadari bahwa tidak ada jaminan atau janji-janji yang diberikan
kepada saya sehubungan dengan hasil dari segala tindakan dan atau perawatan.

Makale, _____________________
Disetujui oleh pasien, Saksi I (saksi dari keluarga)

(________________________________) (________________________________)
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas

Dokter penanggung jawab anestesi Saksi II (saksi pihak Rumah Sakit/perawat

(_________________________________) (_________________________________)
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas
Bila pasien berusia dibawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan lain(*) tidak dapat
menandatangani surat diatas, pihak rumah sakit dapat mengambil kebijaksanaan dengan memperoleh tanda tangan dari
orang tua, pasangan, anggota keluarga terdekat atau wali dari pasien.

 Jelaskan alasan lainnya ..........................................................................................................

Saya orang tua / pasangan / keluarga terdekat / wali (coret yang tidak perlu) dari pasien : ………….
1. Membenarkan bahwa saya memiliki hak untuk menerima segala kondisi lanjutan atas nama pasien:
................................................................................................................................................
2. Telah membaca, memahami dan menerima semua informasi pada form persetujuan ini
3. Memastikan bahwa saya telah diberi penjelasan dan mengerti dengan baik tentang tindakan tersebut.

Makale, _____________________

Disetujui oleh, Saksi I (saksi dari keluarga)

(________________________________) (________________________________)
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas

Dokter penanggung jawab anestesi Saksi II (saksi pihak Rumah Sakit/perawat

(_________________________________) (_________________________________)
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas
 EDUKASI TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI

1. ANESTESIA UMUM (AU)

AU adalah teknik pembiusan dengan bius total dimana pasien tidak sadar, tidak dapat dirangsang dan
tidak merasakan sakit. Obat bius untuk AU berupa obat yang disuntikkan kedalam pembuluh darah atau zat
anestesi yang dapat dihirup/dihisap, terutama pada bayi/anak. Lama kerja obat disesuaikan dengan lama operasi.
Sesuai dengan kebutuhan operasi dan kondisi pasien, teknik ini akan mempengaruhi kemampuan untuk
mempertahankan patensi jalan nafas, terjadi depresi fungsi pernafasan spontan atau depresi fungsi otot. Sehingga
pasien sering memerlukan pemasangan alat pernafasan untuk mempertahakan patensi jalan napas dan
pemberian nafas bantu.
KELEBIHAN TEKNIK AU :
 Dari awal pembiusan pasien sudah tidak sadar, tidak merasakan nyeri, teknik dan lama pembiusan bisa
disesuaikan dengan lama operasI
KEKURANGAN TEKNIK AU :
 Pasca bedah pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum.
 Obat bius yang diberikan dapat memiliki efek keseluruh tubuh termasuk ke aliran pembuluh janin dalam
kandungan.
KOMPLlKASl/EFEK SAMPING :
 Efek samping pasca bedah berupa mual Imuntah, menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan yang bisa
diatasi dengan obat-obatan
 Beresiko pada pasien yang tidak puasa,bisa terjadi aspirasi yaitu masuknya isi lambung kejalan nafas/paru.
 Kesulitan pemasangan alat/pipa pemafasan yang tidak terduga sebelumnya
 Alergi/hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga berat/fatal.

2. ANESTESIA SPINAL/EPIDURAL
Anestesia spinal/epidural adalah pembiusan yang hanya meliputi daerah perut ke bawah (perut sampai
ujung kaki) dengan pasien tetap sadar tanpa merasakan nyeri. Bila pasien menginginkan untuk tidur maka dokter
dapat rnemberi obat tidur/penenang melalui suntikan. Obat bius yang dipakai adalah obat bius lokal ( Anestesi
Lokal) dan bisa ditambah dengan obat lain yang bisa menambah kekuatan obat maupun rnenambah lama kerja
obat bius lokal. Untuk anestesia spinal, obat bius lokal tersebut disuntikkan dengan jarum yang sangat kecil di
celah tulang belakang di daerah punggung.
Untuk anestesia epidural didaerah punggung penyuntikan didahului dengan pemberian obat bius lokal
dan melalui jarum epidural yang disuntikan di celah tulang belakang akan dimasukkan selang kecil kearah
pinggiran tulang belakang, yang berfungsi untuk menyalurkan obat ke sekitar saraf yang ada dipinggiran tulang
belakang.
Pada kedua teknik diatas, penyuntikan dilakukan pada pasien dalam keadaan posisi duduk membungkuk
atau miring kesalah satu sisi dengan kedua tungkai dilipat ke perut dan kepala menunduk. Pada waktu
penyuntikan obat, akan terasa hangat dipunggung. Setelah obat masuk ke tulang belakang, pada awalnya akan
merasakan kesemutan pada tungkai, lama kelamaan akan terasa berat pada kedua tungkai dan pada akhirnya
kedua tungkai tidak dapat digerakkan, seolah-olah tungkainya hilang. Pada awalnya dibagian perut pasien masih
bisa merasakan sentuhan, gosokan, dan tarikan, tapi lama kelamaan akan tidak merasakan apa-apa lagi. Hilang
rasa ini bisa berlangsung kira-kira 2 sampai 3 jam sesuai jenis obat anestesi lokal yang digunakan.
KELEBIHAN TEKNIK ANESTESIA SPINAL /EPIDURAL :
 Jumlah obat yang diberikan sedikit sekali (untuk epidural jumlah obat lebih banyak)
 Obat bius tidak masuk ke dalam sirkulasi ari-ari/rahim sehingga baik untuk operasi besar
 Obat bius tidak mempengaruhi organ lain dalam tubuh
 Bisa ditambahkan obat penghilang rasa sakit yang bisa bertahan hingga 24 jam pasca bedah (untuk epidural
bisa ditambah terus obat anti sakit sesuai kebutuhan)
 Bila tidak mual/muntah pasca bedah bisa langsung minum tanpa harus menunggu flatus (buang angin)
 Lebih aman untuk pasien yang tidak puasa/operasi darurat
KELEMAHAN SPINAL /EPIDURAL:
 Pasca bedah harus berbaring, tidak boleh duduk/bangun selama 6 jam
KOMPLIKASI / EFEK SAMPING :
 Efek samping pasca bedah yang sering adalah mual/muntah, gatal-gatal terutama di daerah wajah, semua
bisa diatasi dengan obat-obatan.
 Efek samping yang jarang adalah sakit kepala dibagian depan atau belakang kepala pada hari ke-2 / ke-3
terutama pada waktu mengangkat kepala dan menghilang 5 sampai 7 hari. Bila tidak menghilang maka akan
 dilakukan tindakan khusus berupa pemberian darah pasien pada tempat suntikan semula.
 Efek samping lain berupa kesulitan buang air kecil.
 Alergi hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga berat/fatal.
 Gangguan pernafasan mulai dari ringan (terasa pernafasannya agak berat) sampai berat (henti nafas)
 Kelumpuhan atau kesemutan/rasa baal ditungkai yang memanjang, bersifat sementara dan bisa sembuh
kembali.
 Untuk epidural bisa terjadi kejang bila obat masuk kedalam pembuluh darah (jarang terjadi) dan dapat
ditangani sesuai prosedur tanpa gejala sisa.

3. BLOK PERIFER
Blok Perifer adalah teknik pembiusan yang hanya melibatkan sebagian tubuh saja (misalnya Iengan atas
atau bawah, tangan, tungkai, kaki dan sebagainya). Teknik ini dilakukan dengan menyuntikkan obat bius lokal
didaerah sekitar saraf yang mensyarafi bagian tubuh yang akan dioperasi. Pada saat mencari lokasi syaraf yang
akan disuntik mungkin akan merasakan sedikit nyeri. Kadang bila syaraf sudah terkena maka akan terasa seperti
kesetrum dibagian rubuh yang akan dioperasi. Demikian juga pada saat penyuntikkan obat bius lokal akan terasa
nyeri, tapi lama kelamaan bagian tubuh yang dioperasi akan terasa kesemutan dan akhimya teras a berat
sampai tidak bisa digerakkan. Efek bius berlangsung antara 2-4jam tergantung jenis obat yang dipakai.

KOMPLIKASI EFEK SAMPING :

 Rasa kesemutan dan atau gangguan bergerak (motorik) yang berkepanjangan tetapi bersifat sementara
 Pendarahan dibawah kulit (hematom)
 Tertusuknya lapisan paru
 Pembiusan yang tidak kompli (sebagian tubuh terbius)
 Reaksi alergi atau hipersensitif yang ringan hingga berat (fatal)
 Kejang bila obat masuk ke dalam pembuluh darah yang dapat ditangani sesuai prosedur tanpa gcjala sisa.

4. SEDASI
a. Sedasi Ringan
Teknik pembiusan dengan penyuntikkan obat yang dapat menyebabkan pasien mengantuk, tetapi masih
memiliki respon normal terhadap rangsangan verbal dan tetap dapat mempertahankan patensi dari jalan
nafasnya, sedang fungsi pernafasan dan kerja jantung serta pembuluh darah tidak dipengaruhi.
b. Sedasi Sedang.
Teknik pembiusan dengan penyuntikkan obat yang dapat menyebabkan pasien mengantuk, tetapi masih
memiliki respon terhadap rangsangan verbal, dapat diikuti atau tidak diikuti oleh rangsangan tekan yang
ringan dan pasien masih dapat menjaga patensi jalan nafasnya sendiri. Pada sedasi moderat terjadi
perubahan ringan dari respon pernafasan namun fungsi kerja jantung serta pembuluh darah masih tetap
dipertahankan dalam keadaan normal. Pada sedasi moderat dapat diikuti gangguan orientasi lingkungan
serta gangguan fungsi motorik ringan sampai sedang.
c. Sedasi Dalam
Teknik pembiusan dengan penyuntikkan obat yang dapat menyebabkan pasien mengantuk, tidur, serta tidak
mudah dibangunkan tetapi masih memberikan respon terhadap rangsangan berulang atau rangsangan nyeri.
Respon pernafasan sudah mulai terganggu dimana nafas spontan sudah mulai tidak adekuat dan pasien
tidak dapat mempertahankan patensi dari jalan nafasnya (mengakibatkan hilangnya sebagian atau seluruh
refleks protektif jalan nafas). Sedasi dalam dapat berpengaruh terhadap fungsi kerja jantung dan pembuluh
darah terutama pada pasien sakit berat, sehingga tindakan sedasi dalam membutuhkan alat monitoring yang
lebih lengkap dari sedasi ringan maupun sedasi moderat.

KELEBIHAN TEKNIK SEDASI :

 Obat diberikan secara bertahap
 Selama tindakan pasien dalam keadaan mengantuk dan tidur.
 Obat yang diberikan dapat memiliki efek amnesia.
KELEMAHAN TEKNIK SEDASI :
 Pasca sedasi pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum
 Sampai 24 jam pasca sedasi pasien tidak diperbolehkan mengendarai mobil, mengoperasikan mesin dan
menandatangani dokumen penting yang bersifat legal.
KOMPLIKASI SEDASI :
 Oleh karena tindakan sedasi merupakan rangkaian proses dinamik dan dapat berubah, maka sedasi ringan
ataupun moderat bisa bergeser menjadi sedasi dalam
 Efek samping pasca sedasi dapat berupa: mual Imuntah, menggigil, pusing, mengantuk, yang bisa diatasi
dengan obat-obatan
 Alergi/hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga berat/fatal.
 Beresiko pada pasien yang tidak puasa,bisa terjadi aspirasi yaitu masuknya isi lambung ke jalan nafas/paru.
 Pada sedasi dalam terdapat kemungkinan pemasangan alat atau pipa pernafasan
 Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah membaca atau dibacakan keterangan diatas dan telah
dijelaskan terkait dengan prosedur anestesia dan sedasi yang akan dilakukan terhadap diri saya sendiri/istri/suami/
anak/ayah/ibu *)

 Nama :...............................................................................................................

 Umur/Jenis Kelamin :...........................................................Tahun, Laki -laki / Perempuan*)

 Alamat :.....................................................................................................................................................

 No. Telp :. ......................................................................................................

............................................................ No.Rekam Medis :

.......................................................……………………………………………………………………………….

............................................................ Diagnosa :

.......................................................………………………………………………………………………………

............................................................ Rencana Tindakan :................................................................................

.......................................................………………………………………………………

............................................................ Jenis Anestesia :

.......................................................……………………………………………………………………………..

Makale,
Jam

Dokter yang menjelaskan Pihak yang dijelaskan,

( ....................................................) (.............................................)
 RUMAH SAKIT SINAR KASIH TORAJA

Nama : No. RM :
Tgl Lahir : L/P Ruangan :

EVALUASI PRA ANESTHESI

DIISI : OLEH PASIEN
Tgl lahir Jenis Kelamin L P Menikah :Y T Pekerjaan :
KEBIASAAN
Merokok Y T Sebanyak : Kopi /the /s oda :Y T Sebanyak :
Alkohol Y T Sebanyak : Ol a hra ga ruti n :Y T Sebanyak :
Pengobatan : Sebutkan dosis atau pil per hari
Obat resep Obat bebas (Vitamin, herbal)

Penggunaan Aspirin rutin Y T Dosis dan frekuensi :

Obat anti sakit Y T Dosis dan frekuensi :
Injeksi steroid tahun-tahun terakhir Y T Tanggal dan lokasi injeksi :
Alergi obat : Y T Daftar obat dan tipe reaksi :

Alergi lateks : Y T Alergi plester : Y T Alergi makanan : Y T

RIWAYAT KELUARGA : Apakah keluarga mendapatkan permasalahan seperti di bawah ini :

Perdarahan yang tidak normal Y T Serangan jantung Y T
Pembekuan darah tidak normal Y T Hipertensi Y T
Permasalahan dalam pembiusan Y T Tuberkulosis Y T
Operasi jantung koroner Y T penyakit berat lainnya Y T
Diabetes Y T

Jelaskan penyakit keluarga apa bila dijawab "Ya"

Komunikasi
Bahasa Indonesia Lainnya
Gangguan penglihatan/Buta Y T
Gangguan pendengaran/Tuli Y T
Gangguan bicara Y T

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN : Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini :
Perdarahan yang tidak normal Y T Serangan jantung/Nyeri dada Y T
Pembekuan darah tidak normal Y T Hepatitis/sakit kuning Y T
Sakit Maag Y T Hipertensi Y T
Anemia Y T Sumbatan jalan nafas saat
Sesak nafas Y T Tidur /Mongorok Y T
Asma Y T Penyakit berat lainnya : Y T
Diabetes Y T
Pinsang Y T

Jelaskan penyakit yang dijawab "Ya"

Apakah pasien pernah mendapatkan tranfusi darah? Y T Bila ya, tahun berapa?
Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV? Y T Bila ya, tahun berapa?
Hasil pemeriksaan HIV : Positif Negatif
Apakah pasien memakai :
Lensa kontak Y T Kacamata Y T Alat bantu dengar Y T Gigi palsu Y T
Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi :
Jenis anastesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami :
- Anestesi local-komplikasi/reaksi
- Anestesi regional-komplikasi/reaksi
 Tanggal terakhir kali periksa kesehatan ke dokter : dimana
untuk penyakit gangguan apa:

Rumah Sakit Sinar Kasih Toraja

Jl. Buntu Pantan No. Makale, Telp (0423-22585). Kode Pos 91811

CATATAN ANESTHESI
EVALUASI PRA ANESTHESI
KHUSUS PASIEN PEREMPUAN:
Jumlah Kehamilan: Jumlah Anak: Menstruasi Terakhir: Menyusui Menyusui Y T
Nama : No. RM :
tanggal :
DIISI OLEH DOKTER
KAJIAN SISTEM
Hilangnya gigi: Y T Sakit dada: Y T
Masalah mobilisasi leher. Y T Denyut Jantung tidak normal. Y T
Leher pendek: Y T Muntah: Y T
Batuk Y T Susah Kencing: Y T
Sesak nafas Y T Kejang Y T
Baru saja menderita Infeksi Y T Sedang Hamil: Y T
saluran nafas atas Pingsan Y T
periode menstruasi tidak normal Y T Obesitas Y T
Stroke Y T

Keterangan:
KEADAAN UMUM
Kesadaran:_____ Visus: __ Faring: ____ Gigi palsu: _____
Keterangan:
PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi:_____ Berat: __ TD: ____ Nadi: _____ Suhu:____
Paru-paru:
Jantung:
Abdomen:
Ekstrimitas:
Neurologi (bila dapat diperiksa)
Keterangan:

LABORATORIUM (bila tersedia)

Hb/Ht : Rontgen dada :
PT/APTT : EKG :
Tes Kehamilan : Na/ Cl :
Kalium : CO2 :
Ureum : Kreatinin :
Lain-lain :
Keterangan:
DIAGNOSIS:
Klasifikasi berdasarkan ASA:
1. ASA 1 Pasien normal yang sehat
2. ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
3. ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
4. ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa
REKOMENDASI TINDAKAN ANESTESI YANG DIPILIH:
Anestesi Umum: Intravena Sungkup muka Laringeal Mask Airwa Pipa Endotrakeal Tube
Regional Anestesi : Spinal Snestesi Blok Epidural Combinasi Spinal Epidural Peripheral nerve Block
Anestesi Umum + Regional Anestesi

Puasa mulai Jam:_____________ Tanggal:_____________

Rencana tiba di OK Jam:_____________ Tanggal:_____________
Rencana operasi Jam:_____________ Tanggal:_____________

Makale, Tgl:……………………………..Jam:…………………
Nama dan Tanda Tangan Dokter
 Rumah Sakit Sinar Kasih Toraja
CHECK LIST KESIAPAN ANESTHESI
Listrik
Mesin anesthesi terhubung dengan sumber listrik, indikator (+) menyala
Layar pemantauan terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
Syringe pump terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
Defbrilator terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
Gas Medis
Selang oksigen terhubung anara gas dengan mesin anesthesi
Flow meter 02 , dimesin anesthesi berfungsi, aliran gas keluar dari mesin dapat dirasakan
Compressed air terhubung anatara sumber gas dengan mesin anesthesi
Flow meter "Air" di mesin anesthesi berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat dirasakan
N2 O terhubung antara sumber gas dengan mesin anesthesi
Follow meter N 2 O di mesin anesthesi berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat dirasakan
Mesin Anesthesi
Power ON
Self Callibration : DONE
Tidak ada bocoran sirkuit nafas
Zat volatil terisi
Absorber dalam kondisi baik
Manajemen jalan nafas
Sungkup muka dalam ukuran yang benar
Oropharygeal airwar (Guedel) dalam ukuran yang benar
Batang laringoskop berisi baterai
Bilah laringoskop dalam ukuran yang benar
Gagang dan bilah laringoskop berfungsi baik
ETT atau LMA dalam ukuran yang benar, tidak bocor
Stilet (introduser)
Semprit untuk mengembangkan cuff
Forceps Magill
Pemantauan
Kabel EKG terhubung dengan layar pemantau
Elektroda EKG dalam jumlah dan ukuran yang sesuai
NIBP terhubung dengan layar pantau, ukuran manset sesuai
SpO2 terhubung dengan layar pantau, berfungsi baik
Kapnografi terhubung dengan layar pantau, berfungsi baik
Pemantau suhu terhubung dengan layar pantau
Lain-lain
Stetoskop tersedia
Suction berfungsi baik
Selang suction terhubung, kateter suction dalam ukuran yang benar
Plester untuk fiksasi
Blanket roll / hemoterm/radiant heater terhubung sumber listrik, berfungsi baik
Blanket roll dilapisi alas
Lidocaine spray / jelly
Defibrillator jelly
Obat-obatan
Epinefrin
Atropin
Sedatif (midazolam/propofol/etomidat/ketamin/tiopental)
Opiat/opioid
Pelumpuh otot
Antibiotika
lain-lain :

Makale, Tgl : Jam :

Pemeriksa : (perawat Anesthesi) Supervisor
 Rumah Sakit Sinar Kasih Toraja
Jl. Buntu Pantan No. Makale, Telp (0423-22585). Kode Pos 91811

EVALUASI PRA INDUKSI

KEADAAN UMUM : Hipotropis/Eutropis/Hipertropis TB …………… cm
Anemis/Sianosis/Sesak BB …………… kg
TANDA VITAL Tekanan darah …………… mmHg Nadi : …………….. x/menit
Pernapasan ………………..x/menit Suhu : ……………..C
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN : KIMIA DARAH : PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Hb .……..……..g/dL WBC …….………/mm3 Ureum ………..……mg/dL Bil. Total …….…… mg/dL
RBC ...……..…/mm3 Hct ……..…………....% Kreat ……….…….. mg/dL Bil. Direk ….……… mg/dL
PLT …...………/mm3 LED ……...…. mm/jam SGOT …….…………... IU Prot. Tot ….….….. g/dL
CT .……..…….menit PT …..…..………..detik SGPT …….…………… IU Albumin ….……….. g/dL
BT ………..…..menit APTT ……..…… detik GDS …….………... g/dL Globulin ….………… g/dL
GDP …….…………. g/dL Alk. Fosf …….…… mg/dL
SISTEM RESPIRASI SISTEM KARDIOVASKULER SISTEM SSP SISTEM LAINNYA
EKG (umur > 40 tahun atau bila perlu) GCS = Alergi, asthma bronkial, dll

RIWAYAT ANESTESI SEBELUMNYA DAN PENYULIT MEDIKASI PRABEDAH

(Steroid, Tranquilizer, Antibiotik, dll)

TEKNIK ANESTESI

1. Pasien berbaring posisi terlentang dengan terpasang IV Line ditangan dan monitor.
2. Preemptif analgesia dengan ketorolac mg, premedikasi dengan ranitidin mg,
metoklopramid mg, midazolam mg,fentanyl mcg.
3. Induksi dengan propofol/ketamin mg.
4. Maintenance dengan O2 lpm, air lpm,isofluran vol%
5. Operasi selesai, pasien napas spontan adekuat, transfer ke RR.

PENYULIT SELAMA PEMBEDAHAN POSISI INFUS

Supine/prone/lateral/lithothomi/dll
TEKNIK KHUSUS

KEADAAN AKHIR PEMBEDAHAN PELAKSANA ANESTESIA

JALAN NAPAS
Face mask/orotrakeal/nasotrakeal/
nasalkanul
PERNAPASAN : Spontan/Kontrol KEADAAN BAYI PADA SEKSIO SESAR

(___________________________)

Rumah Sakit Sinar Kasih Toraja

Jl. Buntu Pantan No. Makale, Telp (0423-22585). Kode Pos 91811

MONITORING ANES TES I INTRA OPERAS I

Waktu 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 J um la h
O2 L/mnt
N2O L/mnt
Halotan Vol%
Isofluran
Sevofluran
Midazolam mg
Morfin mg
Fentanyl µg
Tra c rium/ pa vulon mg
Rocuronium mg
Vecuronium mg
Lidokain mg
Propofol mg
Pentotal mg
Ketamin mg
Ranitidin mg
Ketorolac mg
Ondansefron mg
Metoklopramid mg
Dexametason mg
Efedrin mg
E pid ura l/ S pin a l/ Ka u da l

Waktu 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45
200

180

160

140

120

100

80

60

40

Tanda (kode)

Resp. spontan/kontrol
CVP mmH2O
Salurasi O2
INPUT :
Ringer Laktat/asetat
NaCl 0,9%
HES 6%
Dex 5%
Gelatin

OUTPUT :
Perdarahan
Urine
Maag Slang

LA M A O P E R A S I : ……….J A M : ...………M E N ITLA M A A N E S T E S I : …….…… J A M ….……….. M EJNEIT

N IS A N E S T E S I : ………………..R E G IO N A L/ UM UM / KO M B IN A S I
1. ___________________________________ 9. ___________________________________
2. ___________________________________ 10. ___________________________________
3. ___________________________________ 11. ___________________________________
4. ___________________________________ 12. ___________________________________
Rumah Sakit Sinar Kasih Toraja
MONITORING RECOVERY ROOM
Tekni k Anes tes i : Umum Regi ona l : Spi nal Blok …….
Epi dura l s e ka li / konti nyu La i n-la i n
KEDATANGAN DARI KAMAR OPERASI
Da ta ng da ri Ha ri /Tgl :…….. Pembawa : Pene ri ma :
Ka ma r Ope ra s i :…. Ja m :……... ………………………….. …………………………………………..
Kea da a n Umum Tida k res pon Mengantuk Sada r
Jeni s Nafa s Oral Na s al Pipa Tra che a (ET)
Tra che os tomi Tanpa Al at
Teka na n dara h: Na di : x/mnt Res pira s i : x/mnt Satura s i : %
Di s tri tmi a: Regula r : +/-
MONITOR RR : Skala Aldrette Jam ke 1/15’ Jam ke 2/15’ Jam ke 3/15’ Jam ke 4/15’
Gerakan
Dpt menggerakkan ke 4 ekstremitasnya sendiri / dg perintah 2
Dpt menggerakkan ke 2 ekstremitasnya sendiri / dg perintah 1
Tdk dpt menggerakkan ekstremitasnya sendiri / dg perintah 0
Pernapasan
Bernapas dalam dan kuat serta batuk 2
Bernapas berat atau dispnu 1
Apnu atau napas bantu 0
Tekanan Darah
Sama dengan nilai awal ± 20 % 2
Berbeda lebih dari 20-50 % dari awal 1
Berbeda lebih dari 50 % dari awal 0
Kesadaran
Sadar Penuh 2
Tidak sadar, ada reaksi terhadap rangsangan 1
Tidak sadar, tidak ada reaksi terhadap rangsangan 0
Warna Kulit
Merah 2
Pucat, dan lain-lain 1
Sianosis 0
TOTAL SKOR : > 8 keluar
Waktu

200

180

160

140

120

KETERANGAN:
100

80

60

40

Saturasi 02 %
Skor Bromage

Skor Brom age: 0 : Blok tida ada 2 : Blok ham pir lengkap
1: Blok Partial 3: Blok lengkap
Catatan : Dianggap pulih dari anastesi dan dapat pindah ke ruangan apabia Skor brom age: 0
Skor nyeri: ………………….. (VAS/BPS/NIPS/ FLACC)
KELUAR RR
Kea da a n Umum Tida k Res pon Mengantuk Sada r
Jeni s Nafa s Oral Na s al Pipa Tra che a (ET)
Tra che os tomi Tanpa Al at
Teka na n dara h: Na di : x/mnt Res pira s i : x/mnt Satura s i : %
Di s tri tmi a: Regula r : +/-
Tgl : …………….. Jam:…………... Tgl Pi nda h ke : ……………………
DPJP Anes tes i Petugas RR Tgl:…………………...Ja m:………..………
Pene ri ma:
(………………………………………) (…………………………………) (…………………………………)