Hal : Permohonan Kepada Yth;

Bapak/Ibuk Kepala KANWIL BPN

Provinsi Riau

Di-

Pekanbaru

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Nik :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini saya memohon untuk dapat melakukan perganti rugian atau jalan penyeberangan ke
tanah kami yang sisanya terdampak Ruas Tol Pekanbaru-Bangkinang dengan
ukuran…………………..

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibuk Kepala KANWIL BPN
Provinsi Riau.

Rimbo Panjang,15 Maret 2021

……………………………………….
 SURAT PERJANJIAN PEMAKAIAN LAHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RISMANETI

Nik : 1305074908710002

Tempat/Tgl.Lahir : Kampung Jawi-jawi, 09-08-1971

Alamat : Jl.Karet I RT 001 RW 001 Dusun II Desa Rimbo Panjang

Adalah sebagai orang kepercayaan dari pemilik lahan yang saya tempati sekarang dengan alamat jl.Raya
Pekanbaru- Bangkinang,RT 001 RW 002 Dusun II Desa Rimbo Panjang Kecamatan Tambang Kabupaten
Kampar-RIAU

Dengan ini Memberikan Izin Pemakaian lahan Kepada;

Nama : FITRA YANTI YANTINA

Nik : 1401035010830005

Tempat/Tgl.Lahir : P.Kumbuh, 10-10-1983

Alamat : RT 002 RW 001 Dusun II Desa Rimbo Panjang

Jabatan : Ketua Kelompok Tani RIMBO PANJANG SUKSES BERSAMA

Dan apabila kemudian hari lahan yang dipakai kelompok tani RIMBO PANJANG SUKSES BERSAMA
tersebut digunakan oleh pemilik lahan,maka dengan itu kelompok tani RIMBO PANJANG SUKSES
BERSAMA Bersedia meninggalkan lahan tersebut tanpa ada uang sagu hati(KONPENSASI)

Rimbo Panjang,10 September 2021

Ditanda tangani

Penunggu lahan Ketua Kelompok Tani

RISMANETI FITRA YANTI YANTINA