SOAL

STATION 1

Tema : Pengadaan Obat

Tujuan : Menilai kemampuan mahasiswa dalam menggolongkan obat dan membuat surat
pesanan obat dengan benar

Skenario :
Apoteker penanggung jawab apotek “Stifar Farma” yang terletak di Jalan Letjend Sarwo Edi
Wibowo, akan melakukan pemesanan produk obat yang stoknya sudah menipis. Data produk
obat yang harus dipesan tercantum pada Tabel 1. Menurut aturan perundang-undangan, Surat
Pesanan (SP) dibuat sesuai dengan golongan obat masing-masing.
Tabel 1. Data produk obat yang akan dipesan

No. Nama Produk Obat Jumlah

1 Omedrinat tablet 1 box
2 Xanax 1 mg tab 1 box
3 Tensivask 10 mg 1 box
4 Amitriptilin 25 mg 1 box
5 Ericaf tab 2 box
6 Caviplex 2 box
7 Plantacid suspensi 5 botol
8 Codein 10 mg tab  1 box

Tugas peserta uji :

1. Tentukan golongan obat (bebas / bebas terbatas / keras / psikotropika / narkotika) dari
masing-masing produk obat pada Lembar Kerja 1!
2. Berikan penandaan golongan obat (bebas / bebas terbatas / keras / psikotropika / narkotika)
sesuai logo obat masing-masing, pada Lembar Kerja 1!
3. Buatkan Surat Pesanan untuk pembelian obat narkotika, psikotropika, obat-obat tertentu, pada
Lembar Kerja 2!

UJIAN PRAKTIKUM COMDIS_PPPA ANGKATAN 38

 STATION 1
LEMBAR KERJA 1

NAMA :
NIM :

1. Golongan Produk Obat:

Golongan Obat*
No. Nama Produk
Obat Bebas Bebas Keras Psiko- Narkotika Prekursor OOT Logo Obat
Terbatas tropika
1 Omedrinat tablet

2 Xanax 1mg tab

3 Tensivask 10 mg

4 Amitriptilin 25 mg

5 Ericaf tab

6 Caviplex

7. Plantacid suspensi

8. Codein 10 mg tab 

*Berilah tanda checklist untuk golongan obat

UJIAN PRAKTIKUM COMDIS_PPPA ANGKATAN 38

 STATION 1
LEMBAR KERJA 2

SURAT PESANAN OBAT NARKOTIKA

Nomor: …………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No SIPA : XXXXXXXXXXXXX
Yang mengajukan pesanan obat narkotika pada :
Nama distributor : PT. Kimia Farma Tbk.
Alamat : Jalan Simongan No.169
No. Telepon : (024) 7604060

Dengan obat narkotika yang di pesan sebagai berikut :

Nama Bentuk
No Kandungan Jumlah Keterangan
Sediaan Sediaan/Kekuatan

Obat narkotika tersebut akan di pergunakan untuk :

Nama Apotek :
Alamat Apotek :
No. SIA : XXXXXXXXXXXX

Semarang,………..

(……………………………………………………)

UJIAN PRAKTIKUM COMDIS_PPPA ANGKATAN 38

 SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA
Nomor: …………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No SIPA : XXXXXXXXXXXXX
Yang mengajukan pesanan obat psikotropika pada :
Nama distributor : XXXXXXXXXXXXX
Alamat : XXXXXXXXXXXXX
No. Telepon : XXXXXXXXXXXXX

Dengan obat psikotropika yang di pesan sebagai berikut :

Nama Bentuk
No Kandungan Jumlah Keterangan
Sediaan Sediaan/Kekuatan

Obat psikotropika tersebut akan di pergunakan untuk :

Nama Apotek :
Alamat Apotek :
No. SIA : XXXXXXXXXXXX

Semarang,………..

(……………………………………………………)

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor: …………………………………

UJIAN PRAKTIKUM COMDIS_PPPA ANGKATAN 38

 Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
No SIPA : XXXXXXXXXXXXX
Yang mengajukan pesanan obat-obat tertentu pada :
Nama distributor : XXXXXXXXXXXXX
Alamat : XXXXXXXXXXXXX
No. Telepon : XXXXXXXXXXXXX

Dengan obat-obat tertentu yang di pesan sebagai berikut :

Nama Bentuk
No Kandungan Jumlah Keterangan
Sediaan Sediaan/Kekuatan

Obat-Obat tertentu tersebut akan di pergunakan untuk :

Nama Apotek :
Alamat Apotek :
No. SIA : XXXXXXXXXXXX

Semarang,………..

(……………………………………………………)

UJIAN PRAKTIKUM COMDIS_PPPA ANGKATAN 38

 RUBRIK PENILAIAN STATION 1

UJIAN PRAKTIKUM COMDIS_PPPA ANGKATAN 38

 No Kompetensi*) 3 2 1 0
1 Penetapan masalah Mahasiswa mampu menetapkan Mahasiswa mampu menetapkan Mahasiswa mampu menetapkan Mahasiswa TIDAK mampu
dengan benar 7-8 golongan dan dengan benar 5-6 golongan dan dengan benar 2-4 golongan dan menetapkan dengan benar 8
logo obat berikut: logo obat berikut: logo obat berikut: golongan dan logo obat :

1. Omedrinat tab : bebas terbatas 1. Omedrinat tab : bebas terbatas 1. Omedrinat tab : bebas terbatas 1. Omedrinat tab : bebas terbatas
2. Xanax 1 mg tab : psikotropika 2. Xanax 1 mg tab : psikotropika 2. Xanax 1 mg tab : psikotropika 2. Xanax 1 mg tab : psikotropika
3. Tensivask 10 mg tab : keras 3. Tensivask 10 mg tab : keras 3. Tensivask 10 mg tab : keras 3. Tensivask 10 mg tab : keras
4. Amitriptilin 25 mg tab : OOT 4. Amitriptilin 25 mg tab : OOT 4. Amitriptilin 25 mg tab : OOT 4. Amitriptilin 25 mg tab : OOT
5. Ericaf tab : keras 5. Ericaf tab : keras 5. Ericaf tab : keras 5. Ericaf tab : keras
6. Caviplex tab : bebas 6. Caviplex tab : bebas 6. Caviplex tab : bebas 6. Caviplex tab : bebas
7. Plantacid suspensi : bebas 7. Plantacid suspensi : bebas 7. Plantacid suspensi : bebas 7. Plantacid suspensi : bebas
8. Codein 10 mg tab : narkotika 8. Codein 10 mg tab : narkotika 8. Codein 10 mg tab : narkotika 8. Codein 10 mg tab : narkotika

2 Penyelesaian masalah Mahasiswa mampu menulis SP Mahasiswa mampu menulis SP Mahasiswa mampu menulis SP Mahasiswa TIDAK mampu
dengan mencantumkan 15-18 hal dengan mencantumkan 11-14 hal dengan mencantumkan 6-10 hal menulis SP dengan mencantumkan
berikut: berikut: berikut: minimal 5 hal berikut:
SP Narkotika SP Narkotika SP Narkotika SP Narkotika
1. Nama apoteker 1. Nama apoteker 1. Nama apoteker 1. Nama apoteker
2. Jabatan 2. Jabatan 2. Jabatan 2. Jabatan
3. Nama obat : Codein 10 mg 3. Nama obat : Codein 10 mg 3. Nama obat : Codein 10 mg 3. Nama obat : Codein 10 mg
Kandungan : Codein Kandungan : Codein Kandungan : Codein Kandungan : Codein
Bentuk sediaan : Tablet Bentuk sediaan : Tablet Bentuk sediaan : Tablet Bentuk sediaan : Tablet
Jumlah : 1 Box Jumlah : 1 Box Jumlah : 1 Box Jumlah : 1 Box
4. Nama Apotek 4. Nama Apotek 4. Nama Apotek 4. Nama Apotek
5. Alamat Apotek 5. Alamat Apotek 5. Alamat Apotek 5. Alamat Apotek
6. Tanggal pemesanan 6. Tanggal pemesanan 6. Tanggal pemesanan 6. Tanggal pemesanan
SP Psikotropika SP Psikotropika SP Psikotropika SP Psikotropika
7. Nama apoteker 7. Nama apoteker 7. Nama apoteker 7. Nama apoteker
8. Jabatan 8. Jabatan 8. Jabatan 8. Jabatan
9. Nama obat : Xanax 1 mg 9. Nama obat : Xanax 1 mg 9. Nama obat : Xanax 1 mg 9. Nama obat : Xanax 1 mg
Kandungan : Alprazolam Kandungan : Alprazolam Kandungan : Alprazolam Kandungan : Alprazolam
Bentuk sediaan : Tablet Bentuk sediaan : Tablet Bentuk sediaan : Tablet Bentuk sediaan : Tablet
Jumlah : 1 Box Jumlah : 1 Box Jumlah : 1 Box Jumlah : 1 Box
10. Nama Apotek 10. Nama Apotek 10. Nama Apotek 10. Nama Apotek
11. Alamat Apotek 11. Alamat Apotek 11. Alamat Apotek 11. Alamat Apotek
12. Tanggal pemesanan 12. Tanggal pemesanan 12. Tanggal pemesanan 12. Tanggal pemesanan
SP Obat-Obat Tertentu SP Obat-Obat Tertentu SP Obat-Obat Tertentu SP Obat-Obat Tertentu
13. Nama apoteker 13. Nama apoteker 13. Nama apoteker 13. Nama apoteker
14. Jabatan 14. Jabatan 14. Jabatan 14. Jabatan
15. Nama obat : Amitriptilin 25 mg 15. Nama obat : Amitriptilin 25 mg 15. Nama obat : Amitriptilin 25 mg 15. Nama obat : Amitriptilin 25 mg
Kandungan : Amitriptilin Kandungan : Amitriptilin Kandungan : Amitriptilin Kandungan : Amitriptilin
Bentuk sediaan : Tablet Bentuk sediaan : Tablet Bentuk sediaan : Tablet Bentuk sediaan : Tablet
Jumlah38: 1 Box
UJIAN PRAKTIKUM COMDIS_PPPA ANGKATAN Jumlah : 1 Box Jumlah : 1 Box Jumlah : 1 Box
16. Nama Apotek 16. Nama Apotek 16. Nama Apotek 16. Nama Apotek
17. Alamat Apotek 17. Alamat Apotek 17. Alamat Apotek 17. Alamat Apotek
18. Tanggal pemesanan 18. Tanggal pemesanan 18. Tanggal pemesanan 18. Tanggal pemesanan
 DAFTAR TILIK STATION 1
No. Nama Jumlah* Keterangan

1. Lembar kerja 1 dan 2 @105 lbr

2. Lembar soal meja 2 lbr

3. Lembar soal pintu 2 lbr

4. Berkas penguji 2 bdl

5. ISO 2019 2 bdl

6. Sticker logo:
 Obat Keras Obat keras: 4x105= 420 pcs
 Obat Bebas Obat bebas: 2x105= 210 pcs
 Obat Bebas Terbatas Obat bebas terbatas: 1x105= 105 pcs
 Obat Narkotika Obat narkotika: 1x105= 105 pcs

7. Stempel apotek 2 buah

8. Lampiran PMK No 4 Tahun 2 bdl

2021 tentang Narkotika_Hal
1 dan 23

9. Lampiran PMK No. 10 2 bdl

Tahun 2022 tentang
Psikotropika_Hal 1-8

10. Lampiran PMK No.73 2 bdl

tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di
Apotek

UJIAN PRAKTIKUM COMDIS_PPPA ANGKATAN 38