LAMPIRAN B-2

TUNTUTAN ELAUN PINDAH RUMAH

MAKLUMAT PEGAWAI PERMOHON

Nama (Huruf Besar) : NAZIRAH BT HARUN@MAMAT
No. Kad Pengenalan : 871014115436
Gred/Kategori/[Kumpulan(**)]/ Pangkat : PPPS Jawatan : DG 41
Gaji : : RM 3450.14 Taraf Perkahwinan : Belum/Sudah ( * )
Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : RM 850.00 Berkahwin/ Lain-lain (Sebutkan) :
Jumlah : RM 4300.14

MAKLUMAT PERPINDAHAN RUMAH

Tarikh melaksanakan perpindahan rumah : 15 MEI 2016

D-3-2 KUARTERS
Alamat Rumah Lama : Alamat Rumah Baru :
INSTITUSI PENDIDIKAN CHANGKAT NO. 10, JALAN LAKEVILLE 24, BANDAR UNIVERSITI,
32610 SERI ISKANDAR, PERAK
BERUAS, 32700 BERUAS, PERAK

KADAR TUNTUTAN

Bagi tujuan perpindahan rumah tersebut saya layak menuntut Bayaran Tetap mengikut kadar seperti yang
dinyatakan di Jadual 2 sebanyak : RM……1042…………….

Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai berpindah rumah yang berkuatkuasa semasa ;
dan
(c) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh : _______________________ _______________________

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan perpindahan rumah sebagaimana
kelayakan pegawai.

_______________________
(Tandatangan)

Tarikh : _______________________ _______________________

(Nama)

_______________________
(Jawatan)
b.p. Ketua Pegawai Pengawal