Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.

2 Lampiran B-1

SENARAI SEMAK TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN

SILA KEMUKAKAN DOKUMEN-DOKUMEN BERIKUT :

1. Borang tuntutan yang lengkap (Lampiran B-1).
2. Surat Arahan Pertukaran/ Penempatan dari KKM yang lengkap.
3. Surat arahan lapor diri dari JKN.
4. Jika pertukaran kerana mengikut suami/isteri, surat pengesahan tidak menuntut dari majikan
hendaklah disertakan (jabatan yang berlainan).
5. Salinan Sijil Perkahwinan, Sijil Pendaftaran Kelahiran Anak untuk tuntutan Berkeluarga serta
salinan passport pembantu rumah (bukan warganegara) / salinan kad pengenalan dan
pengesahan majikan (warganegara).
6. Resit hotel/ resit tol/ resit pengangkutan barang yang asal dan ‘DISAHKAN BETUL’ (bagi
pengangkutan barang, bayaran adalah tertakluk kepada had maksimum kelayakan di
Jadual 1, Pekeliling Perbendaharaan 1PP WP 1.2).
7. Salinan geran kereta, surat kebenaran jika kenderaan bukan milik sendiri (jika berkaitan).
8. Salinan buku akaun.
9. Borang permohonan pertukaran dari jabatan lama (jika berkaitan).
10. Surat pengesahan perubatan bagi ibu bapa dari Pegawai Perubatan (jika berkaitan).
11. Semua salinan dokumen perlu dibuat ‘SALINAN DIAKUI SAH’ oleh pegawai yang diberi
kuasa.

1
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.2 Lampiran B-1

LAMPIRAN B-1

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN

(KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN

THAILAND,BRUNEI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

Nama (Huruf Besar): MOHD RIDZWAN BIN AWANG

No. Kad Pengenalan: 791215 12 5657

Gred/Kategori/(Kumpulan (**)/Pangkat : DG 44 Jawatan: PENOLONG KANAN HEM

Emel : m_idzwan@hotmail.com No. Tel (H/P): 011 65358788

Nama Bank :MAYBANK No. Akaun : 1601 6600 7747

Gaji : RM 5,108.98 Taraf Perkahwinan: Belum/Sudah(*)

Pendapatan Berkahwin/Lain-lain (Sebutkan): SUDAH BERKAHWIN
(RM) Elaun-Elaun : RM 1,566.35

Jumlah : RM 6,675.33

Jenis / Model : TOYOTA LAND CRUISER PRADO

Kenderaan No. Pendaftaran : SB35A

Kuasa (C.C) :2.7 CC

MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI

Nama (Huruf Besar): ROSWENE BINTI MUSFAH@MUSTAFAH

No. Kad Pengenalan: 810822 12 5158

Gred/Kategori/[(Kumpulan (**)]/Pangkat : DG 42 Jawatan: GURU

Gaji : RM 3,868.83 Nama dan Alamat Kementerian/

Pendapatan Jabatan/Agensi/Majikan (Swasta):
(RM) Elaun-Elaun : RM 1,277.01 SK BATU PUTIH BARU,
WDT 58,
Jumlah : RM 5,645.84 90500 SANDAKAN, SABAH

MAKLUMAT TANGUNGAN

Bilangan : 3 orang (anak-anak serta seorang orang gaji) dan maklumatnya adalah seperti berikut:

Umur No. K.P. atau

Nama
(Tahun) Sijil Kelahiran
1. MUHAMMAD FARIS DANISH 11
2. NUR FATHIAH DAMIA 9
3. NUR FATINI DURRANI 4

2
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.2 Lampiran B-1

MAKLUMAT PERTUKARAN

3
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.2 Lampiran B-1

Tarikh kuatkuasa pertukaran : Tarikh melaksanakan pertukaran :

Nama dan Alamat Pejabat Lama : Nama dan Alamat Pejabat Baru :
INSTITUT PENDIDIKAN GURU KAMPUS GAYA SK SRI MELANTA JAYA
PETI SURAT 10491 WDT 585
88805 KOTA KINABALU, SABAH 90009 SANDAKAN, SABAH

Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru: 340 km.

Alamat Rumah Lama : Alamat Rumah Baru :
LOT C-11-1, TINGKAT 1, BLOK C, NO. 44, BLOK 17, LORONG FAJAR PERDANA 5
CYBER CITY APARTMENT 2, TAMAN FAJAR PERDANA, BATU 7, JALAN AIRPORT
JALAN LINTAS KEPAYAN 90000 SANDAKAN, SABAH
88200 PENAMPANG, SABAH

MAKLUMAT TUNTUTAN

Unsur Bayaran Tetap :

(1) Elaun Makan :

Sebelum : RM 65 X 5 orang X 3 hari : RM 975.00

Selepas : RM 65 X 5 orang X 5 hari : RM 1,625.00

Jumlah : RM 2,600
(2) Pemberian Pindahan : (Kadar Bujang /Keluarga*) RM 1,200
Unsur Bayaran Berubah :
(3) Bayaran Sewa Hotel (Termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan) [resit: ]
Sebelum : RM ____ X __ orang 3 hari : RM
Selepas : RM ____ X __ orang 5 hari : RM
Jumlah : RM
atau Elaun Lojing (Bagi Pegawai sahaja)
Sebelum : RM 60 X 3 hari : RM 180.00
Selepas : RM 60 X 5 hari : RM 300.00

Jumlah : RM 480.00
(4) Tambang perjalanan :

(a) Tambang Pengangkutan Awam:

(i) Jalan Darat : RM
(ii) Jalan Air : RM
[Resit ______________ ]
(iii) Jalan Udara : RM
[Resit ______________ ]
Jumlah : RM

MAKLUMAT TUNTUTAN

4
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.2 Lampiran B-1

atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan: Jarak : 340 km

Bagi:
500 km pertama 340 km X 70 sen/km : RM 238.00
150 km selepas 500 km : km X sen/km : RM
150 km selepas 650 km : km X sen/km : RM
150 km selepas 800 km : km X sen/km : RM
150 km selepas 950 km : km X sen/km : RM
150 km selepas 1,100 km : km X sen/km : RM
150 km selepas 1,250 km : km X sen/km : RM
150 km selepas 1,400 km : km X sen/km : RM
150 km selepas 1,550 km : km X sen/km : RM
Setiap km selepas 1,700 km : km X sen/km : RM

Jumlah RM 238.00

(5) Tambang pengangkutan barang (Lihat Jadual 1) :

(i) Jalan raya : Jarak 340 km

Bagi:
50 km ke bawah : RM 180.00
200 km selepas 50 km : 200 km X 3.60 sen/km : RM 720.00
250 km selepas 250 km : 90 km X 2.70 sen/km : RM 243.00
250 km selepas 500 km : km X sen/km : RM
250 km selepas 750 km : km X sen/km : RM
250 km selepas 1,000 km : km X sen/km : RM

Jumlah RM 1,143.00

atau (ii) Jalan Laut : (Resit: ) RM

JUMLAH [(1) hingga (5)] RM 5,661.00

Belanja Pelbagai [1.5 % daripada jumlah (1) hingga (5)] RM 84.92

JUMLAH BESAR RM 5,745.92

PENGAKUAN

5
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP 1.2 Lampiran B-1

Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar;

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang menyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertukar yang berkuatkuasa semasa;
(c) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya; dan
(d) Dengan ini saya tidak ada membuat tuntutan yang sama kepada Kementerian/Jabatan/Agensi
tempat bertugas lama/baru(*).

Tarikh :
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan arahan pertukaran
sebagaimana kelayakan pegawai.

Tarikh :
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM
Tolak : Tuntutan Sekarang RM
Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Peringatan
(a) Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asal pegawai bertugas, satu
salinan borang tuntutan hendaklah dikemukakan ke Kementerian/Jabatan/Agensi tempat baru pegawai
bertugas. Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat baru pegawai
bertugas, satu salinan borang tuntutan hendaklah dikemukakan ke Kementerian/Jabatan/Agensi tempat
asal pegawai bertugas.
(b) Bagi isteri/suami pegawai yang berkerja, satu salinan borang yang lengkap diisi hendaklah dikemukakan
kepada Kementerian/Jabatan/Agensi/Majikan (Swasta) tempat isteri/suami pegawai berkhidmat.
Catatan:
(*) - potong mana yang tidak berkenaan.
(**) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSM/SSB