LAMPIRAN B-1

TUNTUTAN ELAUN PEPINDAHAN SELEPAS PERSARAAN

(KECUALI SINGAPURA,SELATAN THAILAND, BRUNEI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

Nama (huruf Besar) :

No Kad Pengenalan: ….

Gred/Kategori/kumpulan (**)/Pangkat : Jawatan:

Taraf perkahwinan: Belum/Sudah (*)

Pendapatan Gaji Berkahwin/Lain-lain (Sebutkan):
(RM) Elaun-elaun KAHWIN
Jumlah
MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI
Nama (huruf Besar) :
No Kad Pengenalan:

Gred/Kategori/kumpulan (**)/Pangkat : Jawatan : BEKERJA SENDIRI

Nama dan Alamat Kementerian/

Pendapatan Gaji - Jabatan/Agensi/Majikan (Swasta):
(RM) Elaun-elaun -
Jumlah -

MAKLUMAT TANGGUNGAN

Bilangan 3 orang (anak-anak serta seorang orang gaji) dan maklumatnya adalah seperti berikut:

Nama Umur No. K.P atau

(Tahun ) Sijil Kelahiran
 MAKLUMAT PERTUKARAN

Tarikh kuatkuasa pertukaran : Tarikh melaksanakan perpindahan

Nama dan Alamat Pejabat Lama : Nama dan Alamat Pejabat Baru :
BERSARA

Jarak rumah lama ke rumah baru

Alamat rumah Lama: Alamat Rumah Baru:

Unsur bayaran Tetap:

(1 ) Elaun Makan
Sebelum: RM X 2 orang x 3 hari :
Selepas: RM X 2 orang x 5 hari :

Jumlah: RM0.00

( 2) Pemberian Pindahan (kadar bujang/ keluarga)

Unsur Bayaran Berubah:

( 3 ) Bayaran Sewa Hotel (termasuk bayaran perkhidmatan dan Cukai Kerajaan )

[ resit ………………………….….)

Sebelum: RM 0.00 X 0 hari : RM0.00

Selepas: RM 0.00 X 0 hari : Resit disertakan RM0.00
Jumlah: RM0.00
atau Elaun Lojing (Bagi pegawai sahaja):
Sebelum: X 3 hari :
Selepas: X 5 hari :
Jumlah: RM0.00
(4 ) Tambang perjalanan :
( a ) Tambang Pengangkutan Awam:
( i ) Jalan Darat :

( ii ) Jalan Air : RM0.00

(Resit…………………)
( iii ) Jalan Udara : Tambang disediakan oleh Jabatan RM0.00

Jumlah:
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar;
(b) tuntutan ini di buat mengikut kadar dan syarat saperti yang di nyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai berpindah rumah yang berkuatkuasa semasa;

(C ) butir-butir saperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya dan
(d) dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada Kementerian/
Jabatan/Agensi tempat bertugas lama/ baru ( *)
Tarikh:………………….. ……………………..
(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan perpindahan
sebagaimana kelayakan pegawai.

Tarikh:…………………… ……………………..
(Tandatangan)

………………………
(Nama)

……………………….
(Jawatan)
bp Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada)

Pendahuluan diri diberi RM

Tolak: tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Peringatan
(a) Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asal petugas,
satu salinan borang tuntutan hendaklah dikemukakan ke kementerian/Jabatan/Agensi
tempat baru pegawai bertugas. Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/
tempat baru pegawai bertugas, satu salinan borang tuntutan hendaklah dikemukakan ke
kementerian/Jabatan/agensi tempat asal pegawai bertugas.

(b)bagi isteri/suami pegawai bekerja, satu salinan borang yang lengkap diisi hendaklah
dikemukakan kepada Kementerian/Jabatan/agensi/majikan (swasta) tempat isteri/
suami pegawai berkhidmat.

Catatan: (*) - potong yang tidak berkenaan

(**)- jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
 MAKLUMAT TUNTUTAN

NO KENDERAAN :
atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan : JARAK:
Bagi :
500 km pertama 230 km x RM0.70 sen/km:
150 km selepas 500km: 0 km x sen/km: RM0.00
150 km selepas 650km: 0 km x sen/km: RM0.00
150 km selepas 800km: 0 km x sen/km: RM0.00
150 km selepas 950km: 0 km x sen/km: RM0.00
150 km selepas 1500km 0 km x sen/km: RM0.00
150 km selepas 1250km 0 km x sen/km: RM0.00
150 km selepas 1400km ………… km x sen/km:
150 km selepas 1550km ………… km x sen/km:
Setiap km selepas
1,700 km : ………… km x sen/km:

Jumlah: RM0.00
(5 ) Tambang pengangkutan barang: (Lihat Jadual 1):
( i ) Jalan raya: Jarak: Km
Bagi:

50 km ke bawah
200 km selepas 50 km: 150 km x RM3.00 sen/km:

250 km selepas 200km: 30 km x RM2.25 sen/km:

250 km selepas 500km: 0 km x sen/km:
250 km selepas 750km: 0 km x sen/km:
250 km selepas 1,000km: km x sen/km:

Setiap km selepas
1,000 km : ………… km x sen/km:
Jumlah: RM0.00

atau (ii) jalan laut: (resit………………….)

JUMLAH [(1) hingga (5) ]

belanja pelbagai [ 1.% daripada jumlah (1) hingga (5)] RM……………..

JUMLAH BESAR