PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN

Jalan H. Raden Karna Kel. Embong Panjang Kec. Lebong Tengah-39164

Embong Panjang, 14 April 2022

No : 900/ /SP2D/LS/DPK/2022 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth.Bapak Bupati Lebong
Perihal : Permohonan Diterbitkannya Cq. Kepala BKD selaku BUD
Surat Perintah Pencairan Dana Di -
(SP2D LS) Honorarium
Tubei
Penanggungjawaban pengelola
Keuangan pada Kegiatan
Rekonsiliasi dan Penyusunan
Laporan Barang Milik Daerah
pada SKPD Bulan Bulan Januari
s/d April Tahun 2022

Bersama ini kami ajukan untuk diterbitkannya Surat Perintah Pencairan

Dana (SP2D) Honorarium Penanggungjawaban pengelola Keuangan pada Kegiatan
Rekonsiliasi dan Penyusunan Laporan Barang Milik Daerah pada SKPD Bulan
Januari s/d April Tahun 2022 Tahun Anggaran 2022. dengan rincian sebagai
berikut:

No Kegiatan Jumlah Ket.

1. Pengajuan Surat Perintah Pencairan Dana

(SP2D) Honorarium Penanggungjawaban
pengelola Keuangan Pada Kegiatan 1 (satu) berkas
Rekonsiliasi dan Penyusunan Laporan
Barang Milik Daerah pada SKPD Bulan
Januari s/d April Tahun 2022. Sebesar
Rp 400.000 ( Empat Ratus Ribu Rupiah )

Demikian Surat Permohonan kami buat agar dapat diproses lebih lanjut,
terima kasih.

Pengguna Anggaran

YULIANA, S.Sos
NIP. 19640705 198503 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN
Jalan H.Raden Karna N0 21 Embong Panjang Kec. Lebong Tengah 39164

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Nomor : 900/ /SPP-LS/DPK/2022

Sehubungan dengan surat perintah membayar LS Honorarium Penanggujawaban

Pengelola Keuangan (SPM-LS) Nomor: /SPP-LS /DPK/2022 Tanggal 14 April

2022 Sebesar Rp. 400.000 ( Empat Ratus Ribu Rupiah ). Untuk keperluan

Honorarium Penanggujawaban Pengelola Keuangan Pada Kegiatan Rekonsiliasi

dan Penyusunan Laporan Barang Milik Daerah pada SKPD Bulan Januari s/d

April Tahun 2022. Bulan Januari s/d April Tahun Anggaran 2022 OPD Dinas

Perpustakaan dan Kearsipan Tahun Anggaran 2022 dengan ini menyatakan

dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran LS Honorarium Penanggujawaban Pengelola Keuangan

pada Kegiatan Rekonsiliasi dan Penyusunan Laporan Barang Milik Daerah

pada SKPD Bulan (SPP-LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk

keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai

DPA-OPD;

2. Jumlah Pembayaran LS Honorarium Penanggujawaban Pengelola Keuangan

pada Kegiatan Rekonsiliasi dan Penyusunan Laporan Barang Milik Daerah

pada SKPD Bulan (SPP-LS) tersebut tidak akan digunakan untuk

membiayai keperluan-keperluan yang menurut ketentuan-ketentuan yang

berlaku harus dilakukan dengan pembayaran langsung (LS).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPP-LS OPD kami.

 Embong Panjang, 14 April 2022
Pengguna Anggaran

YULIANA, S.Sos
NIP. 19640705 198503 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS PERPUSTAKAAN DAN
KEARSIPAN
Jalan H. Raden Karna Kel. Embong Panjang Kec. Lebong Tengah-39164

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNIWATI Y, S.Sos

NIP : 19760808 200604 2 022

Jabatan : PPK Dinas Perpustakaan dan Kearsipan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen dan Lampiran Surat Pernyataan

Pembayaran Honorarium Penanggujawaban Pengelola Keuangan Pada Kegiatan
Rekonsiliasi dan Penyusunan Laporan Barang Milik Daerah pada SKPD Bulan
Januari s/d April Tahun 2022. Tahun 2022 Nomor : /SPP-LS/DPK/2022 tanggal
14 April 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jika
di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun

Embong Panjang, 14 April 2022

PPK Dinas Perpustakaan dan
Kearsipan
 ERNIWATI Y, S.Sos
NIP. 19760808 200604 2 022

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN
Jln. H. Raden Karna Kec. Lebong Tengah No. 21 Embong Panjang - 39164

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 900 / /DPK/2022

KODE DAN NAMA OPD : DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN

KABUPATEN LEBONG
KODE DAN NAMA PROGRAM :

KODE DAN NAMA KEGIATAN :

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran menyampaikan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas rencana
penarikan dana yang digunakan untuk pembayaran Honorarium Penanggujawaban
pengelola Keuangan Pada Kegiatan Rekonsiliasi dan Penyusunan Laporan Barang
Milik Daerah pada SKPD Bulan Januari s/d April Tahun 2022. Bulan Januari s/d April
Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Kabupaten Lebong sebesar Rp. 400.000 ( Empat
Ratus Ribu Rupiah ) Perhitungan rencana penarikan dana tersebut telah dilakukan
secara objektif, efisien, efektif dan dapat dipertanggungjawabkan.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap penetapan

dan perhitungan serta penggunaan dana tersebut di atas sehingga kemudian
menimbulkan kerugian negara, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke kas daerah dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Embong Panjang, 14 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Perpustakaan dan Kearsipan
Daerah
Kabupaten Lebong

YULIANA. S, Sos
NIP. 19640705 198503 2 016