Kak BK TPJ

HASIL EVALUASI BKK SARANA DAN PRASARANA DESA TA 2024 (P-APBD)
Nama Calon Penerima : Pembangunan Tanggul Penahan Jalan

Alamat Calon Penerima : Desa Karanglo Kec. Mojowarno
Nilai Pengajuan : Rp. 150.000.000
Penggunaan : Pembangunan Tanggul Penahan Jalan
No KRITERIA SESUAI TIDAK SESUAI KETERANGAN
1. Kesesuaian
peruntukan/penggu
naan
2. Kesesuaian Nilai
Pengajuan Bantuan
Keuangan yang
bersifat khusus
Berdasarkan Hasil evaluasi tersebut serta kepatutan, kelayakan dan ketersediaan

anggaran dalam APBD, maka Calon Penerima Bantuan Keuangan yang bersifat khusus
tersebut dinyatakan memenuhi syarat untuk mendapatkan Bantuan Keuangan senilai Rp.
150.000.000,- ( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah )
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DAN DESA KABUPATEN JOMBANG
SHOLAHUDDIN HADI SUCIPTO, SSTP., M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19791208 200003 1 001
Evaluator :
1. ..................................
2. ..................................
3. ..................................
4. ..................................
CEKLIST PENGAJUAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS BIDANG SARANA
DAN PRASARANA KEPADA DESA TAHUN ANGGARAN 2024
Nama Kegaitan : Bantuan Keuangan Khusus Bidang Sarana dan Prasarana

Jenis Kegiatan : Pembangunan Tanggul Penahan Jalan
Lokasi : Dusun Bajang
Desa Karanglo
Kecamatan Mojowarno
Volume : 284 m X 1,1 m
Anggaran : Rp. 150.000.000,-
NO PERSYARATAN PENYALURAN ADA/SESUAI TIDAK ADA / KETERANGAN

TIDAK SESUAI
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN MOJOWARNO
Jl. Merdeka No 88 Mojowarno 61475
Telp (0321) 494877, Fax -, e.mail: mojowarno@jombangkab.go.id
Jombang, 24 Januari 2024

Nomor : 410/ /415.71/2024
Sifat : Penting Kepada :
Lampiran : - Yth. Sdr. Bupati Jombang
Hal : Surat Pengantar Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa
Kabupaten Jombang
di –
JOMBANG
Berdasarkan hasil verifikasi Surat Permintaan dan kelengkapannya yang telah
memenuhi persyaratan, maka bersama ini dimohon bantuannya untuk mencairkan
Bantuan Keuangan Khusus Bidang Sarana dan Prasarana kepada Desa Tahun Anggaran
2024 sebagaimana daftar di bawah ini :
NO KECAMATAN DESA DUSUN JENIS JUMLAH

KEGIATAN
Rp.
1 Mojowarno Karanglo Bajang Pembangunan 150.000.000

Tanggul
Penahan Jalan
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas bantuannya disampaikan terima kasih.
CAMAT
MOJOWARNO
WIDIONO, SP., MM
NIP. 196510061993111001
KECAMATAN MOJOWARNO
DESA KARANGLO
Jl…Desa No 1 email. Desakaranglo5@gmail.com Kode Pos 61475
Nomor : 410/ /415.59.02/2024 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Sdr. Bupati Jombang
Lampiran : - Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan
Hal : Permohonan Pencairan Masyarakat dan Desa
Bantuan Keuangan Khusus Kabupaten Jombang
kepada Desa Bidang Sarana di –
dan Prasarana JOMBANG
Menindaklanjuti penetapan pemberian Bantuan Keuangan kepada Desa Bidang

Sarana dan Prasarana sebagaimana tercantum dalam Keputusan Bupati Jombang Nomor
188.4.45/ /415.10.1.3/2023 tanggal 24 Januari 2024 tentang Daftar Penerima
dan Besaran Bantuan Keuangan Khusus kepada Desa Bidang Sarana dan Prasarana
Tahun Anggaran 2024, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan anggaran
Bantuan Keuangan Khusus Sarana dan Prasarana Desa sebesar Rp. 150.000.000,00
(Seratus Lima puluh Juta Rupiah).
Sebagai kelengkapan administratif, bersama ini kami lampirkan (masing-masing

rangkap 3) :
a. Rekomendasi Camat (Surat Pengantar Kecamatan dan Lembar
Verifikasinya)
b. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
c. Lembar Verifikasi Gambar dan RAB
d. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
e. Rencana Jadwal Pelaksanaan
f. Survey Harga Bahan Bangunan (min. 3 Toko Terdekat/Harga Terendah)
g. Tabel berat baja, brosur bahan bangunan dll (jika diperlukan)
h. Gambar Teknis (Gambar Rencana)
i. Foto lokasi kegiatan 0% (min. Di 3 titik berbeda)
j. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) bermaterai Rp
10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
k. Surat Pernyataan Kesanggupan segera melaksanakan dan menyelesaikan
pekerjaan bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
l. Pakta Integritas (tanda tangan Kepala Desa)
m. SK Kepala Desa tentang Penunjukkan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
n. SK Kepala Desa tentang Penunjukkan Kader Teknis Desa
o. Kuitansi Tanda Terima bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
p. Photo copy NPWP Pemerintah Desa
q. Photo copy KTP Kades dan Bendahara Desa
r. Photo copy Buku Rekening Kas Desa
s. Berkas salinan APBDesa yang telah mencantumkan Bantuan Keuangan
Sarpras Desa.
Demikian Surat Permohonan Pencairan ini dibuat dengan
sebenarnya, atas bantuan dan perhatiannya disampaikan terima kasih.
KEPALA DESA KARANGLO
HABIB GHOFIR, S.IP

KECAMATAN MOJOWARNO
DESA KARANGLO
Jl. Desa no 01 email. Desakaranglo5@gmail.com Kode Pos 61475
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
SWAKELOLA
KEGIATAN : Pembangunan Tanggul Penahan Jalan
LOKASI : Dusun bajang
Desa Karanglo
Kecamatan Mojowarno
A. LATAR BELAKANG
Pembangunan Tanggul Penahan Jalan sebagai salah satu sarana prasarana

kebutuhan penduduk yang sangat dibutuhkan untuk memperlancar kegiatan
perekonomian antar dusun/desa. Mengingat Pembangunan Tanggul Penahan Jalan
tersebut berada diatas jalan alternatif bagi masyarakat apabila jalan yang lainnya
digunakan untuk kegiatan hajatan. Selain itu akses untuk kendaraan sedikit
terganggu dikarenakan kondisi Jalan yang lama Rusak. Kondisi seperti ini
menyebabkan jalan tersebut sulit dilalui, utamanya dengan kendaraan roda empat.
Selain itu pada saluran sudah mulai tertutup sendimen yang mengakibatkan
terjadinya banjir pada saat intensitas hujan yang tingggi. Maka untuk menjadi prioritas
pembangunan sarana dan prasarana Desa, Pembangunan Pembangunan Tanggul
Penahan Jalan agar dapat diutamakan dalam pelaksanaan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
Kegiatan Pembangunan Pembangunan Tanggul Penahan Jalan tersebut

dilaksanakan dengan maksud untuk memperbaiki kondisi sarana prasarana dari
kondisi sebelumnya yang berupa bangunan lama. Untuk pelaksanaan kegiatan
tersebut dikerjakan dengan cara swakelola yang bertujuan untuk meningkatkan
kemampuan teknis sumber daya manusia (SDM) di Desa Karanglo Kecamatan
Mojowarno, dengan persyaratan pekerjaan yang telah ditentukan kualitas dan
kuantitasnya.
Adapun tujuan Pembangunan Jalan Lapen di Dusun Mojokembang Desa

Karanglo adalah :
 Untuk lebih memperlancar sarana transportasi

 Memperlancar saluran air
 Menata lingkungan supaya tidak kotor dan kumuh
 Memperlancar dan memberi rasa aman bagi warga masyarkat
 Menciptakan jalan alternatif warga dan akses jalan yang layak untuk sarana
kegiatan masyarakat.
C. SASARAN
Pendanaan Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan di Dusun Srapah Desa Karanglo

Kecamatan Mojowarno bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD) Bantuan Keuangan Khusus kepada Desa di Bidang Sarana dan Prasarana
Tahun Anggaran 2024 sebesar Rp. 150.000.000
D. MANFAAT YANG DIPEROLEH
Manfaat yang akan diperoleh masyarakat desa Karanglo yaitu terbangunnya

Pembangunan Jalan Lapen di lingkungan sepanjang jalan Mojokembang yang akan
dibangun di dusun yaitu :
No Nama Dusun Jenis Pembangunan Volume

.
1 Bajang Pembangunan tanggul 225 m X 0,9m

penahan Jalan
E. SPESIFIKASI TEKNIS
Spesifikasi Teknis adalah uraian secara terperinci tentang persyaratan atau kriteria-
kriteria atas barang dan jasa yang diperlukan untuk suatu pekerjaan konstruksi.
Misalnya mengikuti uraian di dalam RAB, seperti spesifikasi pada pekerjaan persiapan,
pekerjaan Jalan, pekerjaan beton bertulang, pekerjaan baja, plumbing, cat dan
pekerjaan lainnya.
F. METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN
Metode Pelaksanaan Pekerjaan adalah metode yang menggambarkan penguasaan

penyelesaian pekerjaan yang sistematis dari awal sampai akhir meliputi
tahapan/urutan pekerjaan utama dan uraian/cara kerja dari masing-masing jenis
kegiatan pekerjaan utama yang dapat dipertanggungjawabkan secara teknis.
E. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tersebut harus selesai paling lambat 2 (Dua)
bulan setelah pencairan dana.
F. PRODUK YANG DIHASILKAN
Produk yang dihasilkan dari kegiatan ini adalah terbangunnya Jalan Lapen di Dusun
Bajang-Klagen Desa Karanglo Kecamatan Mojowarno
G. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Besar pembiayaan kegiatan pembangunan Tanggul Penahan Jalan tersebut sebesar
Rp. 150.000.000 ( Seratus Lima puluh Juta Rupiah ) dengan rincian sebagaimana
terlampir.
H. GAMBAR TEKNIK KONSTRUKSI
terlampir.
Karanglo, 24 Januari 2024
Mengetahui, Dibuat Oleh,

KEPALA DESA PELAKSAN KEGIATAN
KAUR PERENCANAAN
HABIB GHOFIR, S.IP MUJIONO

LEMBAR VERIFIKASI
NAMA KEGIATAN : Pembangunan Jalan Lapen
LOKASI : Dusun Mojokebang Desa Karanglo
DINAS/OPD : DPMD Jombang
NO. TANGGAL SARAN/URAIAN VERIFIKATO TANGGAPAN DISETUJUI
R KONSULTAN PPK
- .
KONSULTAN PERENCANA :-
Verifikator,
FOTO DOKUMENTASI 0%
NAMA KEGIATAN : PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN/RABAT BETON

JENIS KEGIATAN : COR BETON, PEMBESIAN, BEGESTING
LOKASI : DUSUN. . . . .
: DESA. . . . .
: KECAMATAN . . . . .
VOLUME : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
TAHUN ANGGARAN : 2022
TITIK 1
TITIK 2
TITIK 3
KECAMATAN MOJOWARNO
DESA KARANGLO
Jl.Desa No 01 email. Desakaranglo5@gmail.com Kode Pos 61475
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 414/ / 415.59. 02 / 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HABIB GHOFIR, S.IP, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Kepala Desa Karanglo, Kecamatan Mojowarno,
Kabupaten Jombang
Alamat : Jl. Desa No 01 Desa Karanglo Kecamatan Mojowarno
Kabupaten Jombang
Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 19 Juli 1973
Jabatan : Kepala Desa Karanglo, Kecamatan Mojowarno Kabupaten
Jombang
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertanggung jawab secara mutlak
atas penggunaan dan pertanggungjawaban Bantuan Keuangan Khusus Bidang Sarana
dan Prasarana dari Pemerintah Kabupaten Jombang kepada Dusun Srapah Desa
Karanglo, Kecamatan Mojowarno, sebesar Rp. 150.000.000- ( Seratus Lima Puluh Juta
Rupiah), sebagaimana tercantum dalam Keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45/
……/415.10.1.3/2022 tan tentang Penerima dan Besaran Bantuan Keuangan Khusus
Bidang Sarana dan Prasarana kepada Desa Tahun Anggaran 2024. Apabila di kemudian
hari ternyata terjadi penyimpangan terhadap penggunaan sebagaimana yang ditetapkan
dalam Kerangka Acuan Kerja sehingga menimbulkan kerugian negara, maka saya bersedia
mengganti dan mengembalikan bantuan tersebut ke Kas Daerah Kabupaten Jombang dan
bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jombang, Jombang 24 Januari 2024

Yang Menyatakan,
Kepala Desa Karanglo
Meterai
Rp.
HABIB GHOFIR, S.IP
A.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HABIB GHOFIR, S.IP
Alamat : RT 11 RW 09 Dusun Bajang Desa Karanglo Kecamatan
Mojowarno Kabupaten Jombang
Jabatan : Kepala Desa Karanglo
1. Setelah ditetapkan sebagai penerima Bantuan Keuangan Khusus Bidang

Sarana dan Prasarana kepada Desa Kabupaten Jombang, yang tercantum
dalam Surat Keputusan Bupati nomor : 188.4.45/ 76/415.10.1.3/2022
tanggal 6 Februari 2023 Tahun 2024.
Nama Kegiatan : Pembangunan Perlengkapan Jalan
Jenis Pekerjaan: Pembangunan Jalan Lapen
Lokasi : Dsn Bajang
Desa. Karanglo
Kecamatan Mojowarno
Pagu Anggaran : Rp. 100.000.000
Tahun Anggaran : 2024
2. Saya atas nama Kepala Desa Karanglo sanggup melaksanakan dan

menyelesaikan kegiatan di atas dengan sebaik-baiknya dan dengan tepat
waktu.
3. Apabila dikemudian hari kegiatan ini tidak saya laksanakan/kerjakan, maka

saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan sesuai
ketentuan berlaku,

Yang Menyatakan,
Meterai
Rp. 10.000,-
dan
HABIB GHOFIR, S.IP

KECAMATAN MOJOWARNO
DESA KARANGLO
Jl. Desa no 01 email. Desakaranglo5@gmail.com Kode Pos 61475
PAKTA INTEGRITAS
Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh Empat bulan Januari tahun 2024 Yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama : HABIB GHOFIR, S.IP

Alamat : Dusun Bajang RT 11 RW 09 Desa Karanglo
Jabatan : Kepala Desa Karanglo
Menyatakan bahwa bantuan keuangan yang bersifat khusus berupa uang yang
diterima sebesar 150.000.000 ( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ) akan digunakan
sesuai dengan usulan kegiatan.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya.
Yang Menyatakan,
HABIB GHOFIR, S.IP

KABUPATEN JOMBANG
KEPUTUSAN KEPALA DESA KARANGLO

NOMOR 22 TAHUN 2024
TENTANG
TIM PELAKSANA KEGIATAN PEMBANGUNAN TANGGUL PENAHAN JALAN DUSUN

BAJANG – KLAGEN DESA KARANGLO
Menimbang : bahwa untuk menunjang kelancaran, keamanan dan

pertanggungjawaban dalam pelaksanaan Pembangunan Bantuan
Keuangan Khusus kepada Desa Bidang Sarana dan Prasarana dari
Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2023, maka
dipandang perlu menetapkan Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Tanggul Penahan Jalan Dusun Bajang – klagen Desa Karanglo dengan
Keputusan Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur
(Berita Acara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41)
sebagaimana telah diubah dengan Undang – Undang Nomor 2 Tahun
1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 15 tahun 2004 tentang Pemeriksaan

Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
3. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587), sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 21 Tahun 2011;
Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2018;
Pedoman Pembangunan Desa;
Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah;
Pengelolaan Keuangan Desa;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 15 tahun 2006
tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2006 Nomor 15/A) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor
12 Tahun 2017 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2017
Nomor 12/A;
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Jombang (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2016
Nomor 8/D, Tambahan Lembaran Daerah Tahun 2016 Nomor 8/D
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daeah Kabupaten
Jombang Nomor 11 Tahun 2018 (Lembaran Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2018 Nomor 11/D);
12. Peraturan Bupati Jombang Nomor 06 Tahun 2018 tentang Petunjuk
Teknis Penyusunan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa
dan Rencana Kerja Pemerintah Desa serta Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan Desa;
13. Peraturan Bupati Jombang Nomor 84 Tahun 2020 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa di Desa;
14. Peraturan Bupati Jombang Nomor 89 tahun 2020 tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati Jombang Nomor 42 tahun 2018
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa ;
15. Peraturan Bupati Jombang Nomor 17 Tahun 2021 tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Belanja Bantuan Keuangan yang Bersifat Khusus;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan ;
KESATU : Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Tanggul Penahan Jalan Dusun
Mojokembang Desa Karanglo
KEDUA : Susunan keanggotaan Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU

adalah sebagai berikut :
NO KEDUDUKAN DALAM TIM KETERANGAN
1 Ketua SUGIYANTO / Kasun Bajang
2 Sekretaris MAHFUD WIJAYA /Kasun Klagen
3 Anggota a. MIFTAHUL HUDA/Kasun Bayeman

b. MUSTA`IN / Kasi Kesra
c. MUJIONO / Kaur Perencanaan
KETIGA : Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU mempunyai tugas:

a. Merencanakan dan mempersiapkan kelengkapan teknis dan
administrasi pekerjaan : Pembangunan Tanggul Penahan Jalan;
b. Melaksanakan pekerjaan : Pembangunan Tanggul Penahan Jalan
pada lokasi yang telah ditetapkan;
c. Bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya
kepada Kepala Desa.
d. Menyerahkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa
dilengkapi Berita Acara.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya Tim sebagaimana dimaksud Diktum

KESATU, berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
KELIMA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Karanglo
Tahun Anggaran 2023.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Karanglo
Pada tanggal 24 Januari 2024
HABIB GHOFIR
B.
KABUPATEN JOMBANG
KEPUTUSAN KEPALA DESA KARANGLO

NOMOR 23 TAHUN 2024
TENTANG
KADER TEKNIS DESA
DESA KARANGLO
Menimbang : bahwa untuk merencanakan suatu bangunan dengan berpedoman

kaidah teknis dan spesifikasi teknis, membuat desain gambar dan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) dalam pelaksanaan Pembangunan
Bantuan Keuangan Khusus kepada Desa Bidang Sarana dan Prasarana
dari Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2023, maka
dipandang perlu menetapkan Kader Teknis Desa, di Desa Karanglo
dengan Keputusan Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur
(Berita Acara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41)
sebagaimana telah diubah dengan Undang – Undang Nomor 2 Tahun
1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 15 tahun 2004 tentang Pemeriksaan

Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
3. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587), sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 21 Tahun 2011;
Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2018;
Pedoman Pembangunan Desa;
Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah;
Pengelolaan Keuangan Desa;
tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2006 Nomor 15/A) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor
12 Tahun 2017 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2017
Nomor 12/A;
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Jombang (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2016
Nomor 8/D, Tambahan Lembaran Daerah Tahun 2016 Nomor 8/D
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daeah Kabupaten
Jombang Nomor 11 Tahun 2018 (Lembaran Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2018 Nomor 11/D);
12. Peraturan Bupati Jombang Nomor 06 Tahun 2018 tentang Petunjuk
Teknis Penyusunan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa
dan Rencana Kerja Pemerintah Desa serta Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan Desa;
13. Peraturan Bupati Jombang Nomor 84 Tahun 2020 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa di Desa;
14. Peraturan Bupati Jombang Nomor 89 tahun 2020 tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati Jombang Nomor 42 tahun 2018
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa ;
15. Peraturan Bupati Jombang Nomor 17 Tahun 2021 tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Belanja Bantuan Keuangan yang Bersifat Khusus;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Kader Teknis Desa (KTD), di Desa Karanglo Kecamatan
Mojowarno. Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2023 sebagaimana
tersebut dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Dalam menjalankan tugasnya Kader Teknis Desa adalah melakukan

tugas pokok dan fungsi yang terdapat dalam lampiran Surat Keputusan
ini.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Karanglo
Tahun Anggaran 2024.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
HABIB GHOFIR
Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala Desa Karanglo
Nomor : 23 Tahun 2024
Tentang : Penunjukan Kader Teknis Desa, Desa Karanglo Tahun 2024
KADER TEKNIS DESA (KTD)

DESA KARANGLO KECAMATAN MOJOWARNO
KABUPATEN JOMBANG
No Nama Alamat Keterangan
Dusun Bajang RT
1. DWI WAHYUDI, ST 08 RW 08 Desa Kader Teknis Desa (KTD)
Karanglo
HABIB GHOFIR
Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala Desa Karanglo
Nomor : 23 Tahun 2023
Tentang : Penunjukan Kader Teknis Desa, Desa Karanglo Tahun 2024
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

KADER TEKNIS
Tahap Perencanaan :
1. Membantu TPK dalam mempersiapkan/menyusun/membuat desain gambar rencana
teknik kegiatan maupun gambar purna laksana;
2. Melakukan analisa perhitungan volume pekerjaan fisik;
3. Menyusun rencana anggaran biaya (RAB) bidang pembangunan infrastruktur desa;
4. Mampu memilih jenis sarana prasarana yang berdampak positif mendukung kegiatan
social ekonomi desa serta mengantisipasi agar tidak berdampak negative;
5. Membantu Pemerintah Desa dalam merencanakan program/kegiatan/pekerjaan
dibidang pembangunan infrastruktur desa.
Tahap Pelaksanaan :
1. Membantu melaksanakan program/kegiatan/pekerjaan di bidang pembangunan
infrastruktur desa;
2. Memantau kualitas material serta input-input lainnya;
3. Membantu pengawasan pelaksanaan kegiatan dari tahap awal pelaksanaan sampai
pada tahap akhir kegiatan.
1.
CONTOH CONTOH
C. FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA BKK BIDANG SARANA DAN

PRASARANA DESA
83
725303769.docx
85
725303769.docx
86
725303769.docx
CONTOH
- LAMPIRAN BUKTI BELANJA BARANG/JASA :

1. Kwitansi belanja barang/jasa wajib ada tanda tangan dari penerima
atau penyedia, mengetahui Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) dan
Pelaksana Kegiatan,
2. Kwitansi belanja barang/jasa wajib ada stempel dari
penyedia,PT/CV/UD/Toko,
3. Kwitansi Belanja bahan diatas Rp. 5.000.000,00 bermaterai 10.000,
4. Kwitansi pembayaran Upah kerja, dilampiri dengan Bukti
Penerimaan Upah, KTP pekerja, dan betanda tangan setiap
penerimaan upah.
5. Kwitansi pembayaran Honor Tim Pelaksana Kegiatan (TPK), dilampiri
dengan Bukti Penerimaan Honor, tanda tngan penerima,
6. Nota belanja bahan material wajib ada stempel dari penyedia atau
toko yang berstempel,
7. Bukti pembayaran pajak,
8. Penyusunan Kwitansi dan Nota Belanja di sesuaikan dengan urutan
yang ada pada Buku Kas Pembantu Kegiatan,
9. Untuk belanja bahan material Readymix, dan Hotmix wajib meminta
Surat Jalan, atau Bukti Pengiriman dari penyedia,
10. Untuk kegiatan yang pelaksanaannya menggunakan Beton Mutu
(Readymix) dan Hotmix wajib menyiapkan benda uji untuk nantinya
akan di Uji LAB mutu beton atau Aspal (Hotmix).
88 CONTOH
DAFTAR PENERIMAAN HONOR TPK

PEMBANGUNANREHABILITASI …......................... DUSUN …..................... RT….......... RW…..........
PENERIMAAN HONOR PPN PPH TERIMA BERSIH

No NAMA TIM PELAKSANA KEGIATAN JABATAN TANDA TANGAN
BULAN SATUAN TOTAL 10% 5% Rp.
1. KETUA 1 250.000,00 250.000,00 12.500,00 237.500,00 1.
2. SEKRETARIS 1 200.000,00 200.000,00 10.000,00 190.000,00 2.
3. ANGGOTA 1 150.000,00 150.000,00 7.500,00 142.500,00 3.
3. ANGGOTA 4.
4. ANGGOTA 5.
600.000,00 30.000,00 570.000,00 600.000,00
…..........................., .............................................. 2022
PELAKSANA KEGIATAN
….........................................................
725303769.docx
89
CONTOH
DAFTAR PENERIMAAN UPAH KERJA

PROGRAM : BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK)
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN/REHABILITASI …...................
LOKASI : DUSUN …….................. RT. …...... RW. …......
: DESA ............................…...............................
MINGGU KE : I ( SATU )
TANGGAL : 07 Maret 2022 s/d
: 13 Maret 2022
JUMLAH HARGA UPAH

No. NAMA JABATAN HARI SATUAN DITERIMA TANDA TANGAN
KERJA ( Rp. ) ( Rp. )
1 2 3 4 5 6 7
1 TUKANG 6 120.000 720.000

1.
2 TUKANG 6 120.000 720.000

2.
3 TUKANG 1 120.000 120.000

3.
4 PEKERJA 6 95.000 570.000

4.
5 PEKERJA 6 95.000 570.000

5.
6 PEKERJA 6 95.000 570.000

6.
7 PEKERJA 6 95.000 570.000

7.
8 PEKERJA 6 95.000 570.000

8.
9 PEKERJA 6 95.000 570.000

9.
10 PEKERJA 6 95.000 570.000

10.
11 PEKERJA 6 95.000 570.000

11.
12 PEKERJA 6 95.000 570.000

12.
13 PEKERJA 6 95.000 570.000

13.
14 PEKERJA 6 95.000 570.000

14.
15 PEKERJA 6 95.000 570.000

15.
16 PEKERJA 6 95.000 570.000

16.
17 PEKERJA 6 95.000 570.000

17.
JUMLAH 9.540.000
…............................, 13 Maret 2022
Mengetahui : Dibuat Oleh :

PELAKSANA KEGIATAN TIM PELAKSANA KEGIATAN
KETUA
…............................................ …............................................
Catatan : Dilampirkan photo copy KTP Tukang dan Pekerja
725303769.docx
90
CONTOH
D. FORMAT LAPORAN FISIK BKK BIDANG SARANA DAN PRASARANA

DESA
TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

DESA …............................ KECAMATAN …............................
BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK)
TAHUN ANGGARAN 2022
TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
PEMBANGUNAN/REHABILITASI …....................................
DUSUN ….................... RT…......RW…......
NOMOR : ….... / TPK …............(desa) /…...... (bulan) / 2022
Desa : …...........................................
Kecamatan : …...........................................
Kabupaten : …...........................................
Pada hari ini ….............. Tanggal ….... Bulan …..................... Tahun 2022, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : …................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan ( TPK )
yang dalam hal ini di sebut PIHAK KESATU
Alamat : Desa ….................... Kecamatan …....................
2. Nama : …................................
Jabatan : Kepala Desa Kedawong
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Alamat : Desa ….................... Kecamatan …....................
PIHAK KESATU menyerahkan Kepada PIHAK KEDUA sebagai pertanggung jawaban

pelaksanaan pekerjaan dari Bantuan Keuangan Khusus ( BKK ) Kabupaten Jombang bidang
sarana dan prasarana Desa tahun anggaran 2022 yang telah diselesaikan seluruhnya dengan
baik yaitu :
Jenis Kegiatan : …..................................................

Lokasi : Dusun .........................................
Desa ............................................
Kecamatan ..................................
Jumlah Anggaran : …..................................................
Volume : …..................................................
Realisasi Fisik : …..................................................
Realisasi Keuangan : …..................................................
Lampiran : Foto Kegiatan 0% , 50% , dan 100%
Dengan diserahkannya pekerjaan dimaksud, maka selanjutnya asset tersebut menjadi inventaris
Desa ….................. Kecamatan …..................... Kabupaten Jombang.
Demikian berita acara penyerahan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…........................., …...................2022
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
…................................ …................................
91
CONTOH

KECAMATAN …...........................
DESA …........................
JL. …......................... KODE POS …............... (alamat desa)
BERITA ACARA
( PEMERIKSAAN/PENGUKURAN ULANG BERSAMA )
( PEKERJAAN 0% )
Nama Kegiatan : ..........................................

Jenis Kegiatan : ..........................................
Lokasi : Dsn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: Ds. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: Kec. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Volume : ..........................................
Anggaran : ..........................................
Tahun Anggaran : ..........................................
Lampiran : 1 (satu) berkas perhitungan dan gambar rencana pekerjaan
Pada hari ini . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . tahun . . . . . . . . . . bertempat dilokasi kegiatan tersebut
diatas, kami yang hadir dan bertanda tangan dibawah ini, bersama - sama mengadakan rapat dan pemeriksaan lapangan dengan
melakukan pengukuran dan pengecekan ulang yang dilakukan pada awal pekerjaan berdasarkan kegiatan tersebut diatas dengan kondisi
terakhir lapangan dengan hasil dan kesepakatan sebagaimana tercantum dibawah ini :
VOLUME PEKERJAAN
NO URAIAN PEKERJAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
0% 50% 100%
I. PEMB. JALAN LINGKUNGAN/RABAT BETON
1 Pembersihan Lokasi 109,9 m2 - m2 - m2 Sesuai
2 Urugan Pasir Badan Jalan 16,485 m3 - m3 - m3 Sesuai
3 Pas. Plastik 549,5 m2 - m2 - m2 Sesuai
4 Cor Beton 1Pc : 2 Ps : 3Krl 82,425 m3 - m3 - m3 Sesuai
5 Pembesian 2954,14 Kg - Kg - Kg Sesuai
6 Bekisting 62,8 m2 - m2 - m2 Sesuai
7 Urugan Bahu Jalan 19,625 m3 - m3 - m3 Sesuai
Catatan :
- Kondisi atau situasi pada saat pengukuran awal di lapangan di jelaskan.
92
Demikian Berita Acara Pekerjaan 0% (Pemeriksaan dan Pengukuran Bersama di Lapangan) di tanda tangani bersama dan dibuat
rangkap 3 (tiga) untuk masing - masing Tim Pelaksana Kegiatan (TPK), Pelaksana Kegiatan Kasi/Kaur, serta Kepala Desa untuk
digunakan sebagaimana mestinya:
Turut hadir saat pengukuran ulang bersama di lapangan :
NAMA JABATAN DALAM KEGIATAN TANDA TANGAN
….................................................... SEKRETARIS DESA …..................
….................................................... PELAKSANA KEGIATAN …..................
….................................................... TIM PELAKSANA KEGIATAN …..................
….................................................... KADER TEKNIS DESA …..................
Mengetahui ;
KEPALA DESA . . . . . . .
........................
93
CONTOH
REKAPITULASI
RENCANA ANGGARAN BIAYA
…...................... (nama program)
TAHUN ANGGARAN 2022

: DESA. . . . .
VOLUME : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
Jumlah Harga
No Jenis Pekerjaan
(Rp)
I BIAYA UMUM 2.550.957,41
II KEBUTUHAN BAHAN 112.459.642,94
III UPAH KERJA 26.190.985,65
JUMLAH 141.201.586,00
JUMLAH TOTAL 141.201.586,00
DIBULATKAN 141.201.586,00
Seratus empat puluh satu juta dua ratus satu ribu lima ratus delapan puluh enam
Terbilang :
rupiah
(nama Desa) …......, ….............2022

Dbuat Oleh ;
Kader Teknis Desa Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Ketua
.................... ....................
Menyetujui, Diperiksa / Di Verifikasi Oleh ;

KEPALA DESA. . . . . . . . . . . Sekretaris Desa
.................... ....................
94
CONTOH
RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

…...................... (nama program)
TAHUN ANGGARAN 2022

: DESA. . . . .
VOLUME : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
Harga Satuan Jumlah Harga

No Jenis Pekerjaan Volume Sat
(Rp) (Rp)
I BIAYA UMUM
1 Penyusunan RAB & Desain 1,00 ls 1.000.000,00 1.000.000,00
2 Pelaporan 1,00 ls 250.957,41 250.957,41
3 Survey Lokasi 2,00 kl 150.000,00 300.000,00
4 Honor Tim Pelaksana Kegiatan
Ketua TPK 1,00 1/bln 250.000,00 250.000,00
Sekretaris 1,00 1/bln 200.000,00 200.000,00
Anggota 1,00 1/bln 150.000,00 150.000,00
5 Papan Nama dan Prasasti 1,00 ls 400.000,00 400.000,00
Sub Jumlah I 2.550.957,41

II PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN/RABAT BETON
1 Pembersihan Lokasi 109,90 m2 9.500,00 1.044.050,00
2 Urugan Pasir Badan Jalan 16,49 m3 197.664,00 3.258.491,04
3 Pas. Plastik 549,50 m2 4.500,00 2.472.750,00
4 Cor Beton 1Pc : 2 Ps : 3Krl 82,43 m3 1.065.965,20 87.862.181,61
5 Pembesian 2.954,14 kg 13.476,35 39.810.977,15
6 Bekisting 62,80 m2 17.866,80 1.122.035,04
7 Urugan Bahu Jalan 19,63 m3 156.950,00 3.080.143,75
Sub Jumlah II 138.650.628,59

Seratus empat puluh satu juta dua ratus satu ribu lima ratus delapan puluh
Terbilang :
enam rupiah
(nama Desa) …......, ….............2022

Dbuat Oleh ;
Ketua
.................... ....................

.................... ....................
95
CONTOH
PERHITUNGAN VOLUME
: DESA. . . . .
VOLUME : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
SKET GAMBAR
P0 P1 P2 P3 P4
KETERANGAN :
PATOK LEBAR PANJANG
P0 - P1 3.50 m' 50.00 m'
P1 - P2 3.50 m' 50.00 m'
P2 - P3 3.50 m' 50.00 m'
P3 - P4 3.50 m' 7.00 m'
PANJANG TOTAL 157.00 m'
URUGAN TANAH
COR BETON CAMPURAN

1Pc : 2Ps : 3Kr
BESI Ø8 - 150
BESI Ø8 - 150
URUGAN PASIR
PLASTIK
+ 0.15
± 0.00
- 0.03
0.50 3.50 0.50
4.50
DETAIL RABAT BETON BERTULANG
P0 P1 P2 P3 P4
KETERANGAN :
PATOK LEBAR PANJANG
P0 - P1 3.50 m' 50.00 m'
P1 - P2 3.50 m' 50.00 m'

P2 - P3 3.50 m' 50.00 m'
P3 - P4 3.50 m' 7.00 m'
URUGAN TANAH
COR BETON CAMPURAN

1Pc : 2Ps : 3Kr
BESI Ø8 - 150
BESI Ø8 - 150
URUGAN PASIR
PLASTIK
+ 0.15
± 0.00
- 0.03
0.50 3.50 0.50
4.50
TEBAL PANJANG L. BERM

0,15 0,50
PANJANG 3,50 + 3,50 = 7,00 x 0,5 = 3,50 x 50,00 = 175,00

3,50 + 3,50 = 7,00 x 0,5 = 3,50 x 50,00 = 175,00
3,50 + 3,50 = 7,00 x 0,5 = 3,50 x 50,00 = 175,00
3,50 + 3,50 = 7,00 x 0,5 = 3,50 x 7,00 = 24,50
157,00 549,50
157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN/RABAT BETON

1 Pembersihan Lokasi = 549,50 x 1,00 = 549,50 / 5,00 109,90 m2
2 Urugan Pasir Badan Jalan = 157,00 x 3,50 x 0,03 = 16,49 16,49 m3
3 Pas. Plastik = 549,50 = 549,50 549,50 m2
4 Cor Beton 1Pc : 2 Ps : 3Krl = 549,50 x 1,00 x 0,15 = 82,43 82,43 m3
5 Pembesian = 157,00 / 0,15 = 1.046,67 + 1,00 = 1.047,67 bh
3,50 x 1.047,67 = 3.666,83 m'
Ø8 = 0,006165 x 8 x 8 = 0,3946
0,3946 x 3.666,83 = 1.446,79
= 3,50 / 0,15 = 23,33 + 1,00 = 24,33 bh
157,00 x 24,33 = 3.820,33 m'
Ø8 = 0,006165 x 8 x 8 = 0,3946
0,3946 x 3.820,33 = 1.507,35
= 2.954,14 2.954,14 kg
6 Bekisting = 157,00 x 0,20 x 2,00 = 62,80 / 1,00 62,80 m2
7 Urugan Bahu Jalan = 0,15 + 0,10 = 0,25 x 0,5 = 0,13
= 0,13 x 0,50 x 2,00 x 157,00 = 19,63 19,63 m3
(nama Desa) …......, ….............2022

Dbuat Oleh ;
Ketua
.................... ....................

.................... ....................
96
CONTOH
RINCIAN KEBUTUHAN BAHAN DAN UPAH

…...................... (nama program)
TAHUN ANGGARAN 2022

VOLUME : COR BETON, PEMBESIAN, BEGESTING
JENIS KEGIATAN : DUSUN. . . . .
: DESA. . . . .
: 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
Volume Kebutuhan
Koefisien Harga Satuan
NO Jenis Pekerjaan Pekerjaan Bahan / Upah Jumlah Harga (Rp.)
Analisa (Rp.)
Jumlah Sat. Jumlah Sat.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I BIAYA UMUM
1 Penyusunan RAB & Desain 1,00 ls ls 1,00 ls 1.000.000,00 1.000.000,00
2 Pelaporan 1,00 ls ls 1,00 ls 250.957,41 250.957,41
3 Survey Lokasi 2,00 kl ls 2,00 ls 150.000,00 300.000,00
Ketua TPK 1,00 1/bln ls 1,00 ls 250.000,00 250.000,00
Sekretaris 1,00 1/bln ls 1,00 ls 200.000,00 200.000,00
Anggota 1,00 1/bln ls 1,00 ls 150.000,00 150.000,00
5 Papan Nama dan Prasasti 1,00 ls ls 1,00 ls 400.000,00 400.000,00

II BAHAN
A PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN/RABAT BETON
1 Pembersihan Lokasi 109,90 m2
2 Urugan Pasir Badan Jalan 16,49 m3
Pasir Urug 1,200 19,78 m3 140.970,00 2.788.668,54
3 Pas. Plastik 549,50 m2
Plastik 1,000 549,50 m2 4.500,00 2.472.750,00
4 Cor Beton 1Pc : 2 Ps : 3Krl 82,43 m3
Semen portland 336,000 27.694,80 Kg 1.415,25 39.195.065,70
Pasir beton 0,540 44,51 m3 244.200,00 10.869.219,90
Koral beton 0,810 66,76 m3 279.720,00 18.675.296,01
5 Pembesian 2.954,14 kg
Besi beton ( polos/ulir ) 1,050 3.101,84 Kg 11.100,00 34.430.460,67
Kawat beton 0,015 44,31 Kg 21.090,00 934.541,08
6 Bekisting 62,80 m2
Kayu terentang (Randu) 0,004 0,25 m3 1.720.500,00 432.189,60
Paku biasa 2" - 5" 0,040 2,51 Kg 18.870,00 47.401,44
7 Urugan Bahu Jalan 19,63 m3
Tanah urug 1,200 23,55 m3 111.000,00 2.614.050,00
Sub Jumlah II 112.459.642,94

97
III UPAH
Pekerja 0,10 10,99 Oh 95.000,00 1.044.050,00
Pekerja 0,30 4,95 Oh 95.000,00 469.822,50
Pekerja 2,00 164,85 Oh 95.000,00 15.660.750,00
Tukang 0,35 28,85 Oh 120.000,00 3.461.850,00
Pekerja 0,01 20,68 Oh 95.000,00 1.964.500,76
Tukang 0,01 20,68 Oh 120.000,00 2.481.474,64
Pekerja 0,07 4,14 Oh 95.000,00 393.756,00
Tukang 0,03 2,07 Oh 120.000,00 248.688,00
Pekerja 0,25 4,91 Oh 95.000,00 466.093,75
Sub Jumlah III 26.190.985,65

JUMLAH 141.201.586,00
Terbilang : Seratus empat puluh satu juta dua ratus satu ribu lima ratus delapan puluh enam rupiah
(nama Desa) …......, ….............2022

Dbuat Oleh ;
Ketua
.................... ....................

.................... ....................
98
REKAPITULASI KEBUTUHAN BAHAN DAN UPAH

…...................... (nama program)
TAHUN ANGGARAN 2022

: DESA. . . . .
VOLUME : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'

No URAIAN Volume Sat
(Rp) (Rp)
I BIAYA UMUM
2 Pelaporan 1,00 ls 250.957,41 250.957,41
3 Survey Lokasi 2,00 kl 150.000,00 300.000,00
Ketua TPK 1,00 1/bln 250.000,00 250.000,00
Sekretaris 1,00 1/bln 200.000,00 200.000,00
Anggota 1,00 1/bln 150.000,00 150.000,00

II BAHAN
1 Semen Portland @40Kg 27.694,80 kg 1.415,25 39.195.066
2 Pasir Cor @6m3 44,51 m3 244.200,00 10.869.220
3 Koral beton 2/3 @6m3 66,76 m3 279.720,00 18.675.296
4 Pasir Urug @6m3 19,78 m3 140.970,00 2.788.669
5 Tanah Urug @6m3 23,55 m3 111.000,00 2.614.050
6 Plastik 549,50 m2 4.500,00 2.472.750
7 Besi beton ( polos/ulir ) 3.101,84 kg 11.100,00 34.430.461
8 Kawat beton 44,31 kg 21.090,00 934.541
9 Kayu terentang (Randu) 0,25 m3 1.720.500,00 432.190
10 Paku biasa 2" - 5" 2,51 kg 18.870,00 47.401
Sub Jumlah II 112.459.642,94

III UPAH
1 Pekerja 210,52 Oh 95.000,00 19.998.973,01
2 Tukang batu, Tukang kayu 51,60 Oh 120.000,00 6.192.012,64
JUMLAH 141.201.586,00
Terbilang :
rupiah
(nama Desa) …......, ….............2022

Dbuat Oleh ;
Ketua
.................... ....................

.................... ....................
99
100
CONTOH
KONVERSI
…...................... (nama program)
TAHUN ANGGARAN 2022

: DESA. . . . .
VOLUME : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'

(Rp) (Rp)
I BIAYA UMUM
2 Pelaporan 1,00 ls 155.536,00 155.536,00
3 Survey Lokasi 2,00 kl 150.000,00 300.000,00
Ketua TPK 1,00 1/bln 250.000,00 250.000,00
Sekretaris 1,00 1/bln 200.000,00 200.000,00
Anggota 1,00 1/bln 150.000,00 150.000,00

II BAHAN
1 Semen Portland @40Kg 695,00 kg 56.610,00 39.343.950,00
2 Pasir Cor @5m3 45,00 m3 244.200,00 10.989.000,00
3 Koral beton 2/3 @6m3 66,00 m3 279.720,00 18.461.520,00
4 Pasir Urug @5m3 20,00 m3 140.970,00 2.819.400,00
5 Tanah Urug @6m3 24,00 m3 111.000,00 2.664.000,00
8 Plastik 549,50 m2 4.500,00 2.472.750,00
6 Besi Ø8 649,00 btg 53.000,00 34.397.000,00
7 Kawat Beton 38,00 kg 21.090,00 801.420,00
9 Kayu terentang (Randu) 33,00 Lbr 13.800,00 455.400,00
10 Paku biasa 2" - 5" 3,00 kg 18.870,00 56.610,00
Sub Jumlah II 112.461.050,00

III UPAH
1 Pekerja 211,00 Oh 95.000,00 20.045.000,00
JUMLAH 141.201.586,00
Terbilang :
rupiah
(nama Desa) …......, ….............2022

Dbuat Oleh ;
Ketua
.................... ....................

.................... ....................
101
CONTOH
ANALISA SNI
PEKERJAAN PENDAHULUAN DAN TANAH
1 1 m2 Pembersihan Lapangan
Upah An. SNI 6.8.1
0,100 Oh Pekerja @ Rp. 95.000,00 = Rp 9.500,00
0,050 Oh Mandor @ Rp. - = Rp -
= Rp 9.500,00
Harga 1 m2 = Rp 9.500,00
2 1 m3 Galian Untuk Tanah Biasa sedalam 1 m

Upah An. SNI 6.1
0,750 Oh Pekerja @ Rp. 95.000,00 = Rp 71.250,00
= Rp 71.250,00
Harga 1 m3 = Rp 71.250,00
3 1 m3 Urugan Tanah
BahanMembuat (An. SNI 6.15)
1,200 m3 Tanah urug @ Rp. 111.000,00 = Rp 133.200,00
Upah Membuat (An. SNI 6.15)

0,250 Oh Pekerja @ Rp. 95.000,00 = Rp 23.750,00
Membuat (An. SNI 6.15) = Rp 23.750,00
Total Upah dan Bahan = Rp 156.950,00
4 1 m3 Urugan Pasir
BahanAn. SNI 6.11.1
1,200 m3 Pasir Urug @ Rp. 140.970,00 = Rp 169.164,00
Upah An. SNI 6.11.2

0,300 Oh Pekerja @ Rp. 95.000,00 = Rp 28.500,00
Membuat (An. SNI 6.15) = Rp 28.500,00
Total Upah dan Bahan = Rp 197.664,00
PEKERJAAN BETON
1 1 m3 Membuat beton bertulang, 1 Pc : 2 Ps : 3 Kr
BahanAn. SNI ( Revisi ) 6.5.1
336,000 Kg Semen portland @ Rp. 1.415,25 = Rp 475.524,00
0,540 m3 Pasir beton @ Rp. 244.200,00 = Rp 131.868,00
0,810 m3 Koral beton @ Rp. 279.720,00 = Rp 226.573,20
= Rp 833.965,20
Upah An. SNI ( Revisi ) 6.5.2
2,000 Oh Pekerja @ Rp. 95.000,00 = Rp 190.000,00
0,350 Oh Tukang batu @ Rp. 120.000,00 = Rp 42.000,00
0,025 Oh Kepala tukang @ Rp. - = Rp -
= Rp 232.000,00
Total harga = Rp 1.065.965,20
PEKERJAAN PEMBESIAN
1 1 Kg Pembesian dengan besi polos atau ulir
BahanAn. SNI ( Revisi ) 6.25.1
1,050 Kg Besi beton ( polos/ulir ) @ Rp. 11.100,00 = Rp 11.655,00
0,015 Kg Kawat beton @ Rp. 21.090,00 = Rp 316,35
= Rp 11.971,35
Upah An. SNI ( Revisi ) 6.25.2

0,007 Oh Pekerja @ Rp. 95.000,00 = Rp 665,00
0,007 Oh Tukang besi @ Rp. 120.000,00 = Rp 840,00
0,0003 Oh Mandor @ Rp. - = Rp -
= Rp 1.505,00
Total Upah & Bahan = Rp 13.476,35
102
PEKERJAAN BEKISTING
1 1 m2 Pasang bekisting
BahanAn. SNI 6.24.1
0,040 m3 Kayu terentang (Randu) @ Rp. 1.720.500,00 = Rp 68.820,00
0,015 m3 Balok kayu borneo @ Rp. - = Rp -
0,400 Kg Paku biasa 2" - 5" @ Rp. 18.870,00 = Rp 7.548,00
0,200 Ltr Minyak bekisting @ Rp. - = Rp -
= Rp 76.368,00
Upah An. SNI 6.24.2
0,660 Oh Pekerja @ Rp. 95.000,00 = Rp 62.700,00
0,330 Oh Tukang kayu @ Rp. 120.000,00 = Rp 39.600,00
= Rp 102.300,00
Total Upah & Bahan = Rp 178.668,00
Gab An.6.5.1 + An.6.5.2 + An.6.25.1 + An.6.25.2 + An.6.32.1 + An.6.32.2+ An.6.33.1 + An.6.33.2

♦ Untuk membuat 1m2 Pelat Saluran/Deker tebal 10 Cm = Rp 106.596,52
♦ Untuk pembesian 1m2 Plat Deker Beton tebal 10 Cm
Double layer ( Atas Bawah D.10 - 150mm ) = 13,5 Kg = Rp 181.930,73
♦ Untuk membuat 1m2 begisting plat deker 10 X pakai = Rp 17.866,80
MEMBUAT DAN PASANG 1m2 PELAT SALURAN = Rp 306.394,05
(nama Desa) …......, ….............2022

Dbuat Oleh ;
Ketua
.................... ....................

.................... ....................
103
CONTOH
DAFTAR STANDAR HARGA SATUAN BAHAN BANGUNAN SERTA UPAH PEKERJA

TAHUN ANGGARAN 2022
HARGA + PAJAK
NO JENIS BAHAN SATUAN
(Rp)
1 2 3 4
BAHAN BANGUNAN :
BAHAN BATU
1 Pasir Beton m3 244.200
2 Pasir urug m3 140.970
3 Tanah urug m3 111.000
4 Koral Beton 2/3 (pecah mesin) m3 279.720
5 Plastik m2 4.500
BAHAN SEMEN
1 Semen portland (40 kg) Zak 56.610
2 Semen portland (40 kg) kg 1.415
BAHAN BESI
1 Besi beton polos Kg 11.100
2 Kawat beton Kg 21.090
3 Paku biasa 2" - 5" Kg 18.870
BAHAN KAYU
1 Kayu Lokal m3 3.885.000
2 Kayu terentang (papan randu 2/20/200) m3 1.720.500
UPAH :
1 Pekerja Org/hari 95.000
2 Tukang Batu/Kayu/Besi Org/hari 120.000
3 Kepala Tukang Org/hari -
4 Mandor Org/hari -
*Harga Bahan Tersebut sudah Termasuk Pajak PPN dan PPh
(nama Desa) …......, ….............2022

Dbuat Oleh ;
.................... ....................

.................... ....................
104
CONTOH
SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

A. HARGA BAHAN
No. Jenis Material Satuan Harga Satuan (Rp.)
1 Pasir Cor @5m3

2 Koral beton 2/3 @6m3
3 Pasir Urug @5m3
4 Tanah Urug @6m3
5 Semen Portland @40Kg
6 Besi Ø8
7 Kawat Beton
8 Kayu terentang (Randu)
9 Paku biasa 2" - 5"
10 Plastik
*) Harga Bahan Tersebut sudah Termasuk Pajak PPN dan PPh TOKO ………………….
( …………………………)
B. UPAH
No. Jenis Pekerja Nama/alamat Satuan Lokasi (Rp.)
1 Pekerja Oh
2 Tukang batu/kayu Oh
Jombang, . . . . . . . . . . . . .
Dbuat Oleh ;
Ketua
.................... ....................

.................... ....................
104
CONTOH
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN

: DESA. . . . .
VOLUME : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
WAKTU PELAKSANAAN
No Uraian Kegiatan sat Volume Harga Satuan Total Harga Bobot % KETERANGAN
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII
I BIAYA UMUM ls 1,00 2.550.957,41 2.550.957,41 1,81 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14
1 Pembersihan Lokasi m2 109,90 9.500,00 1.044.050,00 0,74 0,37 0,37
2 Urugan Pasir Badan Jalan m3 16,49 197.664,00 3.258.491,04 2,31 1,15 1,15
3 Pas. Plastik m2 549,50 4.500,00 2.472.750,00 1,75 0,58 0,58 0,58
4 Cor Beton 1Pc : 2 Ps : 3Krl m3 82,43 1.065.965,20 87.862.181,61 62,22 3,25 5,50 8,50 11,25 10,50 8,25 7,50 5,50 1,97
5 Pembesian kg 2.954,14 13.476,35 39.810.977,15 28,19 2,50 5,50 7,25 5,25 4,50 2,50 0,69
6 Bekisting m2 62,80 17.866,80 1.122.035,04 0,79 0,26 0,26 0,26
7 Urugan Bahu Jalan m3 19,63 156.950,00 3.080.143,75 2,18 1,09 1,09
141.201.586,00 100,00
DIBULATKAN
141.201.000,00
RENCANA KEMAJUAN FISIK - 1,66 4,38 9,47 13,47 13,89 15,89 13,14 9,08 7,64 5,64 2,38 1,49 1,86
KOMULATIF KEMAJUAN FISIK - 1,66 6,04 15,51 28,98 42,87 58,76 71,90 80,98 88,62 94,26 96,64 98,14 100,00
REALISASI FISIK SAMPAI MINGGU INI -
PRESTASI FISIK, CEPAT (+), LAMBAT (-)
(nama Desa) …......, ….............2022

Menyetujui, Diperiksa / Di Verifikasi Oleh ; Dbuat Oleh ;
KEPALA DESA. . . . . . . . . . . Sekretaris Desa Kader Teknis Desa Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Ketua
.................... .................... .................... ....................
725303769.docx
105
105
FOTO DOKUMENTASI 0%

: DESA. . . . .
VOLUME : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
TITIK 1
TITIK 2
TITIK 3
725303769.docx
106
107
CONTOH
REKAPITULASI
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN FISIK
Nama Kegiatan : PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN/RABAT BETON Pelaksana : SWAKELOLA

Lokasi Pekerjaan : DUSUN. . . . . Minggu : I ( SATU )
: DESA. . . . . Periode : 07 Maret 2022 s/d
: KECAMATAN . . . . . : 13 Maret 2022
Volume : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
BOBOT THD BOBOT MINGGU BOBOT s/d MINGGU

No URAIAN KESELURUHAN LALU INI KETERANGAN
(%) (%) (%)
1 2 3 4 5 6
I BIAYA UMUM 1,81 0,90
II PEMBANGUNAN JALAN 98,19 48,08

LINGKUNGAN/RABAT BETON
JUMLAH 100,00 - 48,98
CATATAN
REALISASI FISIK S/D MINGGU INI : 48,98 %
REALISASI FISIK S/D MINGGU LALU : - %
REALISASI FISIK MINGGU INI : 48,98 %
RENCANA FISIK S/D MINGGU INI : 1,66 %

KEMAJUAN / KETERLAMBATAN : 47,32 %
…......................, 13 Maret 2022
Dibuat Oleh ;
KADER TEKNIS DESA TIM PELAKSANA KEGIATAN
KETUA
…..................................... ….....................................
Mengetahui ;
PELAKSANA KEGIATAN
KASI/KAUR
….....................................
107
CONTOH
RINCIAN LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN FISIK


Lokasi Pekerjaan : DUSUN. . . . . Minggu : I ( SATU )
: KECAMATAN . . . . . 13 Maret 2022
Volume : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
Perkiraan Bobot Thd. Bobot Realisasi Bobot % Devisiasi

No Jenis Pekerjaan Volume Sat Keseluruhan renc. Thd.bag.Pek Thd Sel.Pek + - Ket
% % % % % %
I BIAYA UMUM
1 Penyusunan RAB & Desain 1,00 ls
2 Pelaporan 1,00 ls
3 Survey Lokasi 2,00 kl
Ketua TPK 1,00 1/bln
Sekretaris 1,00 1/bln
Anggota 1,00 1/bln
5 Papan Nama dan Prasasti 1,00 ls
1,81 0,14 50 0,90

1 Pembersihan Lokasi 109,90 m2 0,74 0,37 100 0,74
2 Urugan Pasir Badan Jalan 16,49 m3 2,31 1,15 100 2,31
3 Pas. Plastik 549,50 m2 1,75 - 100 1,75
4 Cor Beton 1Pc : 2 Ps : 3Krl 82,43 m3 62,22 - 50 31,11
5 Pembesian 2.954,14 kg 28,19 - 40 11,28
6 Bekisting 62,80 m2 0,79 - 30 0,24
7 Urugan Bahu Jalan 19,63 m3 2,18 - 30 0,65
98,19 1,52 48,08

JUMLAH 100,00 1,66 48,98
CATATAN
REALISASI FISIK S/D MINGGU INI : 48,98 % RENCANA FISIK S/D MINGGU INI : 1,66 %
REALISASI FISIK S/D MINGGU LALU : - % KEMAJUAN / KETERLAMBATAN : 47,32 %
…......................, 13 Maret 2022
Dibuat Oleh ;
KETUA
…..................................... ….....................................
Mengetahui ;
PELAKSANA KEGIATAN
KASI/KAUR
….....................................
725303769.docx
108
CONTOH
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

: DESA. . . . .
VOLUME : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
WAKTU PELAKSANAAN
I BIAYA UMUM ls 1,00 2.550.957,41 2.550.957,41 1,81 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14
3 Pas. Plastik m2 549,50 4.500,00 2.472.750,00 1,75 0,58 0,58 0,58
5 Pembesian kg 2.954,14 13.476,35 39.810.977,15 28,19 2,50 5,50 7,25 5,25 4,50 2,50 0,69
6 Bekisting m2 62,80 17.866,80 1.122.035,04 0,79 0,26 0,26 0,26
141.201.586,00 100,00
DIBULATKAN
141.201.000,00
REALISASI FISIK SAMPAI MINGGU INI - 48,98
PRESTASI FISIK, CEPAT (+), LAMBAT (-) 47,32
(nama Desa) …......, 13 Maret 2022

Ketua
.................... .................... .................... ....................
725303769.docx
109
109
CONTOH
DAFTAR LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN HARIAN

KEGIATAN : BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (BKK) Hari : SENIN
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN JALAN RABAT BETON Tangal :

s/d
LOKASI : DESA….............. KECAMATAN …......................... :
TAHUN ANGGARAN : 2022 PELAKSANA : TIM PELAKSANA KEGIATAN
Daftar Tenaga Kerja Bahan Material
No Nama Rp. Upah Kerja Tanda Tangan No. Bukti Jumlah Bahan @ Harga (Rp.) Jumlah (Rp)
1 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
4 Rp.
5 Rp.
6 Rp.
7 Rp.
8 Rp.
9 Rp.
10 Rp.
11 Rp.
12 Rp.
13 Rp.
14 Rp.
15 Rp.
16 Rp.
17 Rp.
18 Rp.
19 Rp.
20 Rp.
21 Rp.
22 Rp.
23 Rp.
Jumlah Upah Rp. Jumlah Bahan Material Rp.
Total Jumlah Upah dan Bahan Material Rp.
Waktu Pelaksanaan : mulai jam .......................... wib s/d jam .........................wib
Kondisi Cuaca : cerah / gerimis / hujan
Pekerjan Yang Sedang Dilaksanakan
1.
2.
3.

KASI/KAUR KETUA
…............................................... …...............................................
- Laporan Pelaksanaan Kegiatan Harian di tulis setiap hari senin sampai

dengan hari minggu, sesuai dengan realisasi pekerjaan di lapangan.
725303769.docx
110
CONTOH

KECAMATAN …...........................
DESA …........................
BERITA ACARA
( PEKERJAAN 50% )
Nama Kegiatan : ..........................................

Jenis Kegiatan : ..........................................
Lokasi : Dsn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: Ds. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: Kec. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Volume : ..........................................
Anggaran : ..........................................
Tahun Anggaran : ..........................................
Pada hari ini . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . tahun . . . . . . . . . . bertempat dilokasi kegiatan tersebut
diatas, kami yang hadir dan bertanda tangan dibawah ini, bersama-sama mengadakan rapat dan pemeriksaan lapangan dengan
melakukan pengukuran dan pengecekan ulang yang dilakukan pada pekerjaan 50% berdasarkan kegiatan tersebut diatas dengan kondisi
terakhir lapangan dengan hasil dan kesepakatan sebagaimana tercantum dibawah ini :
VOLUME PEKERJAAN
0% 50% 100%
1 Pembersihan Lokasi 109,9 m2 109,90 m2 - m2 Sesuai
2 Urugan Pasir Badan Jalan 16,485 m3 16,49 m3 - m3 Sesuai
3 Pas. Plastik 549,5 m2 549,50 m2 - m2 Sesuai
4 Cor Beton 1Pc : 2 Ps : 3Krl 82,425 m3 82,43 m3 - m3 Sesuai
5 Pembesian 2954,14 Kg 2.954,14 Kg - Kg Sesuai
6 Bekisting 62,8 m2 62,80 m2 - m2 Sesuai
7 Urugan Bahu Jalan 19,625 m3 19,63 m3 - m3 Sesuai
Catatan :
- Dijelaskan hasil pengukuran ulang bersama saat pekerjaan sudah mencapai 50% dilapangan, apakah antara Gambar dan RAB
rencana masih sesuai dengan pekerjaan yang ada dilapangan.
111
rangkap 3 (tiga) untuk masing - masing Tim Pelaksana Kegiatan (TPK), Pelaksana Kegiatan Kasi/Kaur, serta Kepala Desa untuk
digunakan sebagaimana mestinya:
….................................................... SEKRETARIS DESA …..................
Mengetahui ;
........................
112
CONTOH
REKAPITULASI

Lokasi Pekerjaan : DUSUN. . . . . Minggu : II ( DUA )
: KECAMATAN . . . . . : 20 Maret 2022
Volume : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'

(%) (%) (%)
1 2 3 4 5 6
I BIAYA UMUM 1,81 0,90 0,90
II PEMBANGUNAN JALAN 98,19 48,08 73,59

JUMLAH 100,00 48,98 74,49
CATATAN
REALISASI FISIK S/D MINGGU LALU : 48,98 %

…......................, 20 Maret 2022
Dibuat Oleh ;
KETUA
…..................................... ….....................................
Mengetahui ;
PELAKSANA KEGIATAN
KASI/KAUR
….....................................
725303769.docx
113
CONTOH


Lokasi Pekerjaan : DUSUN. . . . . Minggu : II ( DUA )
Volume : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'

% % % % % %
I BIAYA UMUM
2 Pelaporan 1,00 ls
Anggota 1,00 1/bln
1,81 0,28 50 0,90

3 Pas. Plastik 549,50 m2 1,75 0,58 100 1,75
4 Cor Beton 1Pc : 2 Ps : 3Krl 82,43 m3 62,22 - 70 43,56
5 Pembesian 2.954,14 kg 28,19 2,50 80 22,56
6 Bekisting 62,80 m2 0,79 - 90 0,72
98,19 5,76 73,59

JUMLAH 100,00 6,04 74,49
CATATAN
REALISASI FISIK S/D MINGGU LALU : 48,98 % KEMAJUAN / KETERLAMBATAN : 68,45 %
…......................, 20 Maret 2022
Dibuat Oleh ;
KETUA
…..................................... ….....................................
Mengetahui ;
PELAKSANA KEGIATAN
KASI/KAUR
….....................................
114

: DESA. . . . .
VOLUME : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
WAKTU PELAKSANAAN
I BIAYA UMUM ls 1,00 2.550.957,41 2.550.957,41 1,81 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14
3 Pas. Plastik m2 549,50 4.500,00 2.472.750,00 1,75 0,58 0,58 0,58
5 Pembesian kg 2.954,14 13.476,35 39.810.977,15 28,19 2,50 5,50 7,25 5,25 4,50 2,50 0,69
6 Bekisting m2 62,80 17.866,80 1.122.035,04 0,79 0,26 0,26 0,26
141.201.586,00 100,00
DIBULATKAN
141.201.000,00
REALISASI FISIK SAMPAI MINGGU INI - 48,98 74,49
PRESTASI FISIK, CEPAT (+), LAMBAT (-) 47,32 68,45
(nama Desa) …......, 20 Maret 2022

Ketua
.................... .................... .................... ....................
725303769.docx
115
115
CONTOH


s/d
1 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
4 Rp.
5 Rp.
6 Rp.
7 Rp.
8 Rp.
9 Rp.
10 Rp.
11 Rp.
12 Rp.
13 Rp.
14 Rp.
15 Rp.
16 Rp.
17 Rp.
18 Rp.
19 Rp.
20 Rp.
21 Rp.
22 Rp.
23 Rp.
1.
2.
3.

KASI/KAUR KETUA
…............................................... …...............................................

725303769.docx
116
CONTOH
REKAPITULASI

Lokasi Pekerjaan : DUSUN. . . . . Minggu : III ( TIGA )
: KECAMATAN . . . . . : 27 Maret 2022
Volume : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'

(%) (%) (%)
1 2 3 4 5 6
I BIAYA UMUM 1,81 0,90 1,81
II PEMBANGUNAN JALAN 98,19 73,59 98,19

JUMLAH 100,00 74,49 100,00
CATATAN
REALISASI FISIK S/D MINGGU LALU : 74,49 %

…......................, 27 Maret 2022
Dibuat Oleh ;
KETUA
…..................................... ….....................................
Mengetahui ;
PELAKSANA KEGIATAN
KASI/KAUR
….....................................
725303769.docx
117
CONTOH


Lokasi Pekerjaan : DUSUN. . . . . Minggu : III ( TIGA )
Volume : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'

% % % % % %
I BIAYA UMUM
2 Pelaporan 1,00 ls
Anggota 1,00 1/bln
1,81 0,42 100 1,81

3 Pas. Plastik 549,50 m2 1,75 1,17 100 1,75
4 Cor Beton 1Pc : 2 Ps : 3Krl 82,43 m3 62,22 3,25 100 62,22
5 Pembesian 2.954,14 kg 28,19 8,00 100 28,19
6 Bekisting 62,80 m2 0,79 - 100 0,79
98,19 15,09 98,19

JUMLAH 100,00 15,51 100,00
CATATAN
REALISASI FISIK S/D MINGGU LALU : 74,49 % KEMAJUAN / KETERLAMBATAN : 84,49 %
…......................, 27 Maret 2022
Dibuat Oleh ;
KETUA
…..................................... ….....................................
Mengetahui ;
PELAKSANA KEGIATAN
KASI/KAUR
….....................................
118
CONTOH

: DESA. . . . .
VOLUME : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
WAKTU PELAKSANAAN
I BIAYA UMUM ls 1,00 2.550.957,41 2.550.957,41 1,81 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14 0,14
3 Pas. Plastik m2 549,50 4.500,00 2.472.750,00 1,75 0,58 0,58 0,58
5 Pembesian kg 2.954,14 13.476,35 39.810.977,15 28,19 2,50 5,50 7,25 5,25 4,50 2,50 0,69
6 Bekisting m2 62,80 17.866,80 1.122.035,04 0,79 0,26 0,26 0,26
141.201.586,00 100,00
DIBULATKAN
141.201.000,00
REALISASI FISIK SAMPAI MINGGU INI - 48,98 74,49 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
PRESTASI FISIK, CEPAT (+), LAMBAT (-) 47,32 68,45 84,49 71,02 57,13 41,24 28,10 19,02 11,38 5,74 3,36 1,86 -
(nama Desa) …......, 27 Maret 2022

Ketua
.................... .................... .................... ....................
725303769.docx
119
CONTOH


s/d
1 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
4 Rp.
5 Rp.
6 Rp.
7 Rp.
8 Rp.
9 Rp.
10 Rp.
11 Rp.
12 Rp.
13 Rp.
14 Rp.
15 Rp.
16 Rp.
17 Rp.
18 Rp.
19 Rp.
20 Rp.
21 Rp.
22 Rp.
23 Rp.
1.
2.
3.

KASI/KAUR KETUA
…............................................... …...............................................

120
CONTOH

KECAMATAN …...........................
DESA …........................
BERITA ACARA
( PEKERJAAN 100% )
Nama Kegiatan : ..........................................

Jenis Kegiatan : ..........................................
Lokasi : Dsn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: Ds. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: Kec. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Volume : ..........................................
Anggaran : ..........................................
Tahun Anggaran : ..........................................
Pada hari ini . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . tahun . . . . . . . . . . bertempat dilokasi kegiatan tersebut diatas,
kami yang hadir dan bertanda tangan dibawah ini, bersama-sama mengadakan rapat dan pemeriksaan lapangan dengan melakukan
pengukuran dan pengecekan ulang yang dilakukan pada pekerjaan 100% berdasarkan kegiatan tersebut diatas dengan kondisi terakhir
lapangan dengan hasil dan kesepakatan sebagaimana tercantum dibawah ini :
VOLUME PEKERJAAN
0% 50% 100%
1 Pembersihan Lokasi 109,9 m2 109,90 m2 109,90 m2 Sesuai
2 Urugan Pasir Badan Jalan 16,485 m3 16,49 m3 16,49 m3 Sesuai
3 Pas. Plastik 549,5 m2 549,50 m2 549,50 m2 Sesuai
4 Cor Beton 1Pc : 2 Ps : 3Krl 82,425 m3 82,43 m3 82,43 m3 Sesuai
5 Pembesian 2954,14 Kg 2.954,14 Kg 2.954,14 Kg Sesuai
6 Bekisting 62,8 m2 62,80 m2 62,80 m2 Sesuai
7 Urugan Bahu Jalan 19,625 m3 19,63 m3 19,63 m3 Sesuai
Catatan :
- Hasil pekerjaan di lapangan antara Gambar dan RAB yang baru sudah sesuai dengan di lapangan,
- Setelah pekerjaan selesai, bekas material yang ada harus dibersihkan terlebih dahulu, agar tidak menggangu pengguna jalan.
121
CONTOH
rangkap 3 (tiga) untuk masing - masing Tim Pelaksana Kegiatan (TPK), Pelaksana Kegiatan Kasi/Kaur, serta Kepala Desa untuk digunakan
sebagaimana mestinya:
….................................................... SEKRETARIS DESA …..................
Mengetahui ;
........................
122
CONTOH
REKAPITULASI
REALISASI ANGGARAN BIAYA
…...................... (nama program)
TAHUN ANGGARAN 2022

: DESA. . . . .
VOLUME : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
Jumlah Harga
No Jenis Pekerjaan
(Rp)
I BIAYA UMUM 2.550.957,41
II KEBUTUHAN BAHAN 112.459.642,94
III UPAH KERJA 26.190.985,65
JUMLAH 141.201.586,00
Terbilang :
rupiah
(nama Desa) …......, ….............2022

Dbuat Oleh ;
Ketua
.................... ....................

.................... ....................
123
CONTOH
REALISASI ANGGARAN BIAYA ( RAB )

…...................... (nama program)
TAHUN ANGGARAN 2022

: DESA. . . . .
VOLUME : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'

No Jenis Pekerjaan Volume Sat
(Rp) (Rp)
I BIAYA UMUM
2 Pelaporan 1,00 ls 250.957,41 250.957,41
3 Survey Lokasi 2,00 kl 150.000,00 300.000,00
Ketua TPK 1,00 1/bln 250.000,00 250.000,00
Sekretaris 1,00 1/bln 200.000,00 200.000,00
Anggota 1,00 1/bln 150.000,00 150.000,00

1 Pembersihan Lokasi 109,90 m2 9.500,00 1.044.050,00
2 Urugan Pasir Badan Jalan 16,49 m3 197.664,00 3.258.491,04
3 Pas. Plastik 549,50 m2 4.500,00 2.472.750,00
4 Cor Beton 1Pc : 2 Ps : 3Krl 82,43 m3 1.065.965,20 87.862.181,61
5 Pembesian 2.954,14 kg 13.476,35 39.810.977,15
6 Bekisting 62,80 m2 17.866,80 1.122.035,04
7 Urugan Bahu Jalan 19,63 m3 156.950,00 3.080.143,75
Sub Jumlah II 138.650.628,59

Seratus empat puluh satu juta dua ratus satu ribu lima ratus delapan puluh
Terbilang :
enam rupiah
(nama Desa) …......, ….............2022

Dbuat Oleh ;
Ketua
.................... ....................

.................... ....................
124
CONTOH
PERHITUNGAN VOLUME
: DESA. . . . .
VOLUME : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
SKET GAMBAR
P0 P1 P2 P3 P4
KETERANGAN :
PATOK LEBAR PANJANG
P0 - P1 3.50 m' 50.00 m'
P1 - P2 3.50 m' 50.00 m'
P2 - P3 3.50 m' 50.00 m'
P3 - P4 3.50 m' 7.00 m'
URUGAN TANAH
COR BETON CAMPURAN

1Pc : 2Ps : 3Kr
BESI Ø8 - 150
BESI Ø8 - 150
URUGAN PASIR
PLASTIK
+ 0.15
± 0.00
- 0.03
0.50 3.50 0.50
4.50
P0 P1 P2 P3 P4
KETERANGAN :
PATOK LEBAR PANJANG
P0 - P1 3.50 m' 50.00 m'
P1 - P2 3.50 m' 50.00 m'

P2 - P3 3.50 m' 50.00 m'
P3 - P4 3.50 m' 7.00 m'
URUGAN TANAH
COR BETON CAMPURAN

1Pc : 2Ps : 3Kr
BESI Ø8 - 150
BESI Ø8 - 150
URUGAN PASIR
PLASTIK
+ 0.15
± 0.00
- 0.03
0.50 3.50 0.50
4.50
TEBAL PANJANG L. BERM

0,15 0,50
PANJANG 3,50 + 3,50 = 7,00 x 0,5 = 3,50 x 50,00 = 175,00

3,50 + 3,50 = 7,00 x 0,5 = 3,50 x 50,00 = 175,00
3,50 + 3,50 = 7,00 x 0,5 = 3,50 x 50,00 = 175,00
3,50 + 3,50 = 7,00 x 0,5 = 3,50 x 7,00 = 24,50
157,00 549,50
157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN/RABAT BETON

1 Pembersihan Lokasi = 549,50 x 1,00 = 549,50 / 5,00 109,90 m2
2 Urugan Pasir Badan Jalan = 157,00 x 3,50 x 0,03 = 16,49 16,49 m3
3 Pas. Plastik = 549,50 = 549,50 549,50 m2
4 Cor Beton 1Pc : 2 Ps : 3Krl = 549,50 x 1,00 x 0,15 = 82,43 82,43 m3
5 Pembesian = 157,00 / 0,15 = 1.046,67 + 1,00 = 1.047,67 bh
3,50 x 1.047,67 = 3.666,83 m'
Ø8 = 0,006165 x 8 x 8 = 0,3946
0,3946 x 3.666,83 = 1.446,79
= 3,50 / 0,15 = 23,33 + 1,00 = 24,33 bh
157,00 x 24,33 = 3.820,33 m'
Ø8 = 0,006165 x 8 x 8 = 0,3946
0,3946 x 3.820,33 = 1.507,35
= 2.954,14 2.954,14 kg
6 Bekisting = 157,00 x 0,20 x 2,00 = 62,80 / 1,00 62,80 m2
7 Urugan Bahu Jalan = 0,15 + 0,10 = 0,25 x 0,5 = 0,13
= 0,13 x 0,50 x 2,00 x 157,00 = 19,63 19,63 m3
(nama Desa) …......, ….............2022

Dbuat Oleh ;
Ketua
.................... ....................

.................... ....................
125
CONTOH
RINCIAN KEBUTUHAN BAHAN DAN UPAH

…...................... (nama program)
TAHUN ANGGARAN 2022

VOLUME : COR BETON, PEMBESIAN, BEGESTING
JENIS KEGIATAN : DUSUN. . . . .
: DESA. . . . .
: 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'
Volume Kebutuhan
Koefisien Harga Satuan
NO Jenis Pekerjaan Pekerjaan Bahan / Upah Jumlah Harga (Rp.)
Analisa (Rp.)
Jumlah Sat. Jumlah Sat.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I BIAYA UMUM
1 Penyusunan RAB & Desain 1,00 ls ls 1,00 ls 1.000.000,00 1.000.000,00
2 Pelaporan 1,00 ls ls 1,00 ls 250.957,41 250.957,41
3 Survey Lokasi 2,00 kl ls 2,00 ls 150.000,00 300.000,00
Ketua TPK 1,00 1/bln ls 1,00 ls 250.000,00 250.000,00
Sekretaris 1,00 1/bln ls 1,00 ls 200.000,00 200.000,00
Anggota 1,00 1/bln ls 1,00 ls 150.000,00 150.000,00
5 Papan Nama dan Prasasti 1,00 ls ls 1,00 ls 400.000,00 400.000,00

II BAHAN
Pasir Urug 1,200 19,78 m3 140.970,00 2.788.668,54
Plastik 1,000 549,50 m2 4.500,00 2.472.750,00
Semen portland 336,000 27.694,80 Kg 1.415,25 39.195.065,70
Pasir beton 0,540 44,51 m3 244.200,00 10.869.219,90
Koral beton 0,810 66,76 m3 279.720,00 18.675.296,01
Besi beton ( polos/ulir ) 1,050 3.101,84 Kg 11.100,00 34.430.460,67
Kawat beton 0,015 44,31 Kg 21.090,00 934.541,08
Kayu terentang (Randu) 0,004 0,25 m3 1.720.500,00 432.189,60
Paku biasa 2" - 5" 0,040 2,51 Kg 18.870,00 47.401,44
Tanah urug 1,200 23,55 m3 111.000,00 2.614.050,00
Sub Jumlah II 112.459.642,94

126
III UPAH
Pekerja 0,10 10,99 Oh 95.000,00 1.044.050,00
Pekerja 0,30 4,95 Oh 95.000,00 469.822,50
Pekerja 2,00 164,85 Oh 95.000,00 15.660.750,00
Tukang 0,35 28,85 Oh 120.000,00 3.461.850,00
Pekerja 0,01 20,68 Oh 95.000,00 1.964.500,76
Tukang 0,01 20,68 Oh 120.000,00 2.481.474,64
Pekerja 0,07 4,14 Oh 95.000,00 393.756,00
Tukang 0,03 2,07 Oh 120.000,00 248.688,00
Pekerja 0,25 4,91 Oh 95.000,00 466.093,75

JUMLAH 141.201.586,00
Terbilang : Seratus empat puluh satu juta dua ratus satu ribu lima ratus delapan puluh enam rupiah
(nama Desa) …......, ….............2022

Dbuat Oleh ;
Ketua
.................... ....................

.................... ....................
127
CONTOH

…...................... (nama program)
TAHUN ANGGARAN 2022

: DESA. . . . .
VOLUME : 157,00 m' x 3,50 m' x 0,15 m'

(Rp) (Rp)
I BIAYA UMUM
2 Pelaporan 1,00 ls 250.957,41 250.957,41
3 Survey Lokasi 2,00 kl 150.000,00 300.000,00
Ketua TPK 1,00 1/bln 250.000,00 250.000,00
Sekretaris 1,00 1/bln 200.000,00 200.000,00
Anggota 1,00 1/bln 150.000,00 150.000,00

II BAHAN
1 Semen Portland @40Kg 27.694,80 kg 1.415,25 39.195.066
2 Pasir Cor @6m3 44,51 m3 244.200,00 10.869.220
3 Koral beton 2/3 @6m3 66,76 m3 279.720,00 18.675.296
4 Pasir Urug @6m3 19,78 m3 140.970,00 2.788.669
5 Tanah Urug @6m3 23,55 m3 111.000,00 2.614.050
6 Plastik 549,50 m2 4.500,00 2.472.750
7 Besi beton ( polos/ulir ) 3.101,84 kg 11.100,00 34.430.461
8 Kawat beton 44,31 kg 21.090,00 934.541
9 Kayu terentang (Randu) 0,25 m3 1.720.500,00 432.190
10 Paku biasa 2" - 5" 2,51 kg 18.870,00 47.401
Sub Jumlah II 112.459.642,94

III UPAH
1 Pekerja 210,52 Oh 95.000,00 19.998.973,01
JUMLAH 141.201.586,00
Terbilang :
rupiah
(nama Desa) …......, ….............2022

Dbuat Oleh ;
Ketua
.................... ....................

.................... ....................
128

Kak BK TPJ

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kak BK TPJ

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HASIL EVALUASI BKK SARANA DAN PRASARANA DESA TA 2024 (P-APBD)

Nama Calon Penerima : Pembangunan Tanggul Penahan Jalan

Berdasarkan Hasil evaluasi tersebut serta kepatutan, kelayakan dan ketersediaan

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

SHOLAHUDDIN HADI SUCIPTO, SSTP., M.Si

Nama Kegaitan : Bantuan Keuangan Khusus Bidang Sarana dan Prasarana

NO PERSYARATAN PENYALURAN ADA/SESUAI TIDAK ADA / KETERANGAN

Jombang, 24 Januari 2024

NO KECAMATAN DESA DUSUN JENIS JUMLAH

1 Mojowarno Karanglo Bajang Pembangunan 150.000.000

Jombang, 24 Januari 2024

Nomor : 410/ /415.59.02/2024 Kepada :

Menindaklanjuti penetapan pemberian Bantuan Keuangan kepada Desa Bidang

Sebagai kelengkapan administratif, bersama ini kami lampirkan (masing-masing

KEPALA DESA KARANGLO

HABIB GHOFIR, S.IP

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

KEGIATAN : Pembangunan Tanggul Penahan Jalan

LOKASI : Dusun bajang

Pembangunan Tanggul Penahan Jalan sebagai salah satu sarana prasarana

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Kegiatan Pembangunan Pembangunan Tanggul Penahan Jalan tersebut

Adapun tujuan Pembangunan Jalan Lapen di Dusun Mojokembang Desa

 Untuk lebih memperlancar sarana transportasi

Pendanaan Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan di Dusun Srapah Desa Karanglo

D. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Manfaat yang akan diperoleh masyarakat desa Karanglo yaitu terbangunnya

No Nama Dusun Jenis Pembangunan Volume

1 Bajang Pembangunan tanggul 225 m X 0,9m

F. METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN

Metode Pelaksanaan Pekerjaan adalah metode yang menggambarkan penguasaan

E. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

F. PRODUK YANG DIHASILKAN

Besar pembiayaan kegiatan pembangunan Tanggul Penahan Jalan tersebut sebesar

H. GAMBAR TEKNIK KONSTRUKSI

Karanglo, 24 Januari 2024

Mengetahui, Dibuat Oleh,

HABIB GHOFIR, S.IP MUJIONO

NAMA KEGIATAN : PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN/RABAT BETON

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Jombang, Jombang 24 Januari 2024

HABIB GHOFIR, S.IP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Setelah ditetapkan sebagai penerima Bantuan Keuangan Khusus Bidang

2. Saya atas nama Kepala Desa Karanglo sanggup melaksanakan dan

3. Apabila dikemudian hari kegiatan ini tidak saya laksanakan/kerjakan, maka

Jombang, 24 Januari 2024

HABIB GHOFIR, S.IP

Nama : HABIB GHOFIR, S.IP

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya.

HABIB GHOFIR, S.IP

KEPUTUSAN KEPALA DESA KARANGLO

TIM PELAKSANA KEGIATAN PEMBANGUNAN TANGGUL PENAHAN JALAN DUSUN

Menimbang : bahwa untuk menunjang kelancaran, keamanan dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

2. Undang-Undang Nomor 15 tahun 2004 tentang Pemeriksaan

3. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

KEDUA : Susunan keanggotaan Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU

NO KEDUDUKAN DALAM TIM KETERANGAN

1 Ketua SUGIYANTO / Kasun Bajang

2 Sekretaris MAHFUD WIJAYA /Kasun Klagen

3 Anggota a. MIFTAHUL HUDA/Kasun Bayeman