FORMAT : C-1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : Januari /2019
Puskesmas : Kotakulon Kabupaten : Bondowoso
Kecamatan : Bondowoso Vaksin Propinsi : Jawa Timur
Tgl Diambil Hasil
Umur / Sex Campak Tgl Timbul Klasifikasi Final *
Spesimen Spesimen
seblm sakit Diberi Keadaan
No. Epid Alamat Lengkap Tidak Campak Bukan
Nama Anak Nama Org Tua Brp Vit A Akhir Rubella
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) L P / Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y / T Camp /
Kali (H/M) Lab (+)
Tahu Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl ….. s/d …… Bondowoso, Tgl 3 Februari 2019

Penjelasan : Kolom 15 Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Kotakulon
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

drg. AHMAD MANSUR

Nip. 19700610 200604 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : Februari /2019
Puskesmas : Kotakulon Kabupaten : Bondowoso
Kecamatan : Bondowoso Vaksin Propinsi : Jawa Timur
Tgl Diambil Hasil
Umur / Sex Campak Tgl Timbul Klasifikasi Final *
Spesimen Spesimen
seblm sakit Diberi Keadaan
No. Epid Alamat Lengkap Tidak Campak Bukan
Nama Anak Nama Org Tua Brp Vit A Akhir Rubella
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) L P / Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y / T Camp /
Kali (H/M) Lab (+)
Tahu Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl ….. s/d …… Bondowoso, Tgl 3 Maret 2019

Penjelasan : Kolom 15 Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Kotakulon
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

drg. AHMAD MANSUR

Nip. 19700610 200604 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : Maret /2019
Puskesmas : Kotakulon Kabupaten : Bondowoso
Kecamatan : Bondowoso Vaksin Propinsi : Jawa Timur
Tgl Diambil Hasil
Umur / Sex Campak Tgl Timbul Klasifikasi Final *
Spesimen Spesimen
seblm sakit Diberi Keadaan
No. Epid Alamat Lengkap Tidak Campak Bukan
Nama Anak Nama Org Tua Brp Vit A Akhir Rubella
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) L P / Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y / T Camp /
Kali (H/M) Lab (+)
Tahu Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl ….. s/d …… Bondowoso, Tgl 3 April 2019

Penjelasan : Kolom 15 Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Kotakulon
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

drg. AHMAD MANSUR

Nip. 19700610 200604 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : April /2019
Puskesmas : Kotakulon Kabupaten : Bondowoso
Kecamatan : Bondowoso Vaksin Propinsi : Jawa Timur
Tgl Diambil Hasil
Umur / Sex Campak Tgl Timbul Klasifikasi Final *
Spesimen Spesimen
seblm sakit Diberi Keadaan
No. Epid Alamat Lengkap Tidak Campak Bukan
Nama Anak Nama Org Tua Brp Vit A Akhir Rubella
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) L P / Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y / T Camp /
Kali (H/M) Lab (+)
Tahu Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl ….. s/d …… Bondowoso, Tgl 3 Mei 2019

Penjelasan : Kolom 15 Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Kotakulon
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

drg. AHMAD MANSUR

Nip. 19700610 200604 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : Mei /2019
Puskesmas : Kotakulon Kabupaten : Bondowoso
Kecamatan : Bondowoso Vaksin Propinsi : Jawa Timur
Tgl Diambil Hasil
Umur / Sex Campak Tgl Timbul Klasifikasi Final *
Spesimen Spesimen
seblm sakit Diberi Keadaan
No. Epid Alamat Lengkap Tidak Campak Bukan
Nama Anak Nama Org Tua Brp Vit A Akhir Rubella
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) L P / Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y / T Camp /
Kali (H/M) Lab (+)
Tahu Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl ….. s/d …… Bondowoso, Tgl 3 Juni 2019

Penjelasan : Kolom 15 Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Kotakulon
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

drg. AHMAD MANSUR

Nip. 19700610 200604 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : Juni /2019
Puskesmas : Kotakulon Kabupaten : Bondowoso
Kecamatan : Bondowoso Vaksin Propinsi : Jawa Timur
Tgl Diambil Hasil
Umur / Sex Campak Tgl Timbul Klasifikasi Final *
Spesimen Spesimen
seblm sakit Diberi Keadaan
No. Epid Alamat Lengkap Tidak Campak Bukan
Nama Anak Nama Org Tua Brp Vit A Akhir Rubella
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) L P / Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y / T Camp /
Kali (H/M) Lab (+)
Tahu Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl ….. s/d …… Bondowoso, Tgl 3 Juli 2019

Penjelasan : Kolom 15 Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Kotakulon
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

drg. AHMAD MANSUR

Nip. 19700610 200604 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : Juli /2019
Puskesmas : Kotakulon Kabupaten : Bondowoso
Kecamatan : Bondowoso Vaksin Propinsi : Jawa Timur
Tgl Diambil Hasil
Umur / Sex Campak Tgl Timbul Klasifikasi Final *
Spesimen Spesimen
seblm sakit Diberi Keadaan
No. Epid Alamat Lengkap Tidak Campak Bukan
Nama Anak Nama Org Tua Brp Vit A Akhir Rubella
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) L P / Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y / T Camp /
Kali (H/M) Lab (+)
Tahu Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl ….. s/d …… Bondowoso, Tgl 3 Agustus 2019

Penjelasan : Kolom 15 Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Kotakulon
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

drg. AHMAD MANSUR

Nip. 19700610 200604 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : Agustus /2019
Puskesmas : Kotakulon Kabupaten : Bondowoso
Kecamatan : Bondowoso Vaksin Propinsi : Jawa Timur
Tgl Diambil Hasil
Umur / Sex Campak Tgl Timbul Klasifikasi Final *
Spesimen Spesimen
seblm sakit Diberi Keadaan
No. Epid Alamat Lengkap Tidak Campak Bukan
Nama Anak Nama Org Tua Brp Vit A Akhir Rubella
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) L P / Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y / T Camp /
Kali (H/M) Lab (+)
Tahu Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl ….. s/d …… Bondowoso, Tgl 3 September 2019

Penjelasan : Kolom 15 Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Kotakulon
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

drg. AHMAD MANSUR

Nip. 19700610 200604 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : September /2019
Puskesmas : Kotakulon Kabupaten : Bondowoso
Kecamatan : Bondowoso Vaksin Propinsi : Jawa Timur
Tgl Diambil Hasil
Umur / Sex Campak Tgl Timbul Klasifikasi Final *
Spesimen Spesimen
seblm sakit Diberi Keadaan
No. Epid Alamat Lengkap Tidak Campak Bukan
Nama Anak Nama Org Tua Brp Vit A Akhir Rubella
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) L P / Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y / T Camp /
Kali (H/M) Lab (+)
Tahu Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl ….. s/d …… Bondowoso, Tgl 3 Oktober 2019

Penjelasan : Kolom 15 Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Kotakulon
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

drg. AHMAD MANSUR

Nip. 19700610 200604 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : Oktober /2019
Puskesmas : Kotakulon Kabupaten : Bondowoso
Kecamatan : Bondowoso Vaksin Propinsi : Jawa Timur
Tgl Diambil Hasil
Umur / Sex Campak Tgl Timbul Klasifikasi Final *
Spesimen Spesimen
seblm sakit Diberi Keadaan
No. Epid Alamat Lengkap Tidak Campak Bukan
Nama Anak Nama Org Tua Brp Vit A Akhir Rubella
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) L P / Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y / T Camp /
Kali (H/M) Lab (+)
Tahu Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl ….. s/d …… Bondowoso, Tgl 3 November 2019

Penjelasan : Kolom 15 Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Kotakulon
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

drg. AHMAD MANSUR

Nip. 19700610 200604 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : November /2019
Puskesmas : Kotakulon Kabupaten : Bondowoso
Kecamatan : Bondowoso Vaksin Propinsi : Jawa Timur
Tgl Diambil Hasil
Umur / Sex Campak Tgl Timbul Klasifikasi Final *
Spesimen Spesimen
seblm sakit Diberi Keadaan
No. Epid Alamat Lengkap Tidak Campak Bukan
Nama Anak Nama Org Tua Brp Vit A Akhir Rubella
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) L P / Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y / T Camp /
Kali (H/M) Lab (+)
Tahu Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl ….. s/d …… Bondowoso, Tgl 3 November 2019

Penjelasan : Kolom 15 Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Kotakulon
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

drg. AHMAD MANSUR

Nip. 19700610 200604 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : Desember /2019
Puskesmas : Kotakulon Kabupaten : Bondowoso
Kecamatan : Bondowoso Vaksin Propinsi : Jawa Timur
Tgl Diambil Hasil
Umur / Sex Campak Tgl Timbul Klasifikasi Final *
Spesimen Spesimen
seblm sakit Diberi Keadaan
No. Epid Alamat Lengkap Tidak Campak Bukan
Nama Anak Nama Org Tua Brp Vit A Akhir Rubella
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) L P / Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y / T Camp /
Kali (H/M) Lab (+)
Tahu Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode KLB : Tgl ….. s/d …… Bondowoso, Tgl 3 Januari 2020

Penjelasan : Kolom 15 Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Kotakulon
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

drg. AHMAD MANSUR

Nip. 19700610 200604 1 001