RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

440/3.23/
SOP/UKP
No.Dokume
: /PKMKot/
n
SOP 2022
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 03 Januari 2022

Halaman : 1/7

UPTD
PUSKESMAS drg. Ahmad Mansur
KOTAKULON NIP. 19700610 200604 1 009

1. Pengertian Rujukan Pasien Emergensi adalah tindakan rujukan terhadap korban / pasien gawat
darurat dari suatu fasilitas pelayanan Kesehatan ke fasilitas pelayanan Kesehatan
lain yang lebih mampu.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk melakukan Rujukan Pasien
Emergensi.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kotakulon nomor : 440 / /430.9.3/
2022 Tentang Rujukan
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan ;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2016 tentang
Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Kegawatdaruratan ;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/796/2019 tentang Pedoman Algoritme Kegawatdaruratan
Medik National Command Center (NCC) dan Public Safety Center (PSC) 119 ;
5. Prosedur a. Persiapan Alat dan Bahan;
1. Ambulance dan brankar
2. Tensi meter
3. Stetoscope
4. Termometer / termoghan
5. Oxcymetri
6. Bidai
7. Tabung Oksigen
8. Nasal, masker oksigen
 9. Bengkok
10. Handscoen
11. Heating set
12. Doppler
13. Partus set
14. Infus set (selang infus, cairan infus, abocat)
15. Spuit
16. Kapas
17. Kassa
18. DC shock
19. Plester
20. Masker
21. Handsanitizer
1. 22. Alkohol swab
b. Petugas yang melaksanakan;
1. Dokter
2. Perawat
3. Bidan
4. Sopir Ambulance
c. Langkah-langkah;
1. Petugas melakukan cuci tangan dengan sabun dan air mengalir;
2. Petugas memakai APD Level 1,Level 2 atau Level 3;
3. Petugas segera melakukan pemeriksaan mulai dari kesadaran pasien (GCS),
anamnesa pasien (autoanamnesa, alloanamnesa), pemeriksaan fisik, dan
penunjang medis;
4. Petugas melakukan penanganan dan segera menstabilkan pasien dengan
tatalaksana dan pemberian obat-obatan emergensi sesuai dengan kondisi
kegawatdaruratan pasien;
5. Petugas memastikan bahwa pasien adalah pasien gawat darurat dan
memerlukan penanganan lebih lanjut di rumah sakit dan tidak bisa ditangani
di puskesmas;
6. Petugas menyampaikan tentang kondisi pasien berdasarkan hasil pemeriksaan
kepada keluarga pasien dan menyampaikan kalau pasien perlu di rujuk ke
rumah sakit karena kondisi pasien yang gawat darurat dan memerlukan
penanganan segera;
7. Petugas melakukan dokumentasi informasi kondisi pasien dan tatalaksana
selanjutnya ditulis dalam form perkembangan kondisi pasien dan ditanda
tangani oleh petugas dan keluarga pasien;
8. Petugas meminta persetujuan pasien / keluarga pasien mengisi dan
menandatangani lembar persetujuan / penolakan tindakan rujukan (inform
consent);
9. Petugas melakukan komunikasi via telepon dengan penerima rujukan /
Rumah Sakit dan melalui pemanfaatan aplikasi SISRUTE
(https://sisrute.kemkes.go.id) untuk memastikan bahwa penerima rujukan
dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien saat ini;
10. Petugas memperhitungkan respon time untuk kasus kegawatdaruratan.
Respon time rujukan adalah 30 menit harus sudah dirujuk ke Rumah Sakit,
jika dalam waktu 15 menit khusus untuk kasus true emergensi terdapat
kesulitan mendapatkan fasilitas Kesehatan rujukan, maka tenaga Kesehatan
berkomunikasi dengan atasan ( Penanggung jawab UKP, Ka Tu, dan Kepala
SOP Rujukan Pasien Emergency Halaman 2/7
Puskesmas);
11. Petugas berhak melakukan rujuk langsung ke rumah sakit tanpa konfirmasi
terlebih dahulu rumah sakit rujukan, jika dalam waktu 60 menit sejak
penanganan awal masih belum juga mendapatkan rumah sakit rujukan.
Tenaga Kesehatan memberikan informasi kepada keluarga pasien karena
pasien harus dirujuk segera;
12. Petugas mencatat rujukan pasien di buku register komunikasi rujukan;
13. Petugas membuat surat pengantar rujukan dan resume klinis rangkap dua
serta melengkapi persyaratan administrasi yang diperlukan untuk
disampaikan kepada penerima rujukan ;
14. Petugas memberitahukan kepada supir ambulance puskesmas untuk
menyiapkan diri memakai APD dan menyiapkan ambulance untuk segera
merujuk pasien;
15. Petugas mencatat rujukan pasien di buku rigester rujukan sesuai dengan
kepemilikan kartu berobat (Umum atau KIS);
16. Petugas membawa surat rujukan, resume klinis, obat-obatan dan alat
kesehatan lainnya yang diperlukan dalam perjalanan;
17. Petugas memindahkan pasien ke ambulance;
18. Petugas mendampingi pasien dan selalu memonitoring terhadap kondisi
pasien dan mencatat semua perkembangan pasien serta obata-obatan yang
diberikan selama perjalanan rujukan ke dalam lembar observasi pasien;
19. Petugas melakukan serah terima pasien dengan dokter/perawat/bidan rumah
sakit dengan menyerahkan dokumen penyerta sesampainya di rumah sakit
yang dituju petugas;
20. Petugas menulis tanggal dan jam pasien diserah terimakan serta nama
petugas yang menerima pasien pada buku serah terima pasien rujukan dan
 blanko rujukan;
21. Petugas meminta pemantauan rujukan balik;
22. Petugas meminta tanda tangan penerima rujukan dan stempel rumah sakit
penerima rujukan di blangko rujukan pasien;
23. Petugas dan sopir kembali ke puskesmas;
24. Sopir ambulance melakukan desinfeksi ambulance;
25. Petugas dan sopir ambulance melakukan pelepasan APD Lv 1 , Lv2 dan Lv
3;
26. Petugas dan sopir melakukan cuci tangan dengan sabun dan air mengalir;
2.
3.
6. Diagram Alir
Petugas melakukan cuci tangan dengan sabun dan air mengalir

Petugas memakai APD Level 1,Level 2 atau Level 3

Petugas segera melakukan pemeriksaan mulai dari kesadaran

pasien (GCS), anamnesa pasien (autoanamnesa,
alloanamnesa), pemeriksaan fisik, dan penunjang medis

Petugas melakukan penanganan dan segera menstabilkan

pasien dengan tatalaksana dan pemberian obat-obatan
emergensi sesuai dengan kondisi kegawatdaruratan pasien

Petugas memastikan bahwa pasien adalah pasien gawat darurat

dan memerlukan penanganan lebih lanjut di rumah sakit dan
tidak bisa ditangani di puskesmas

Petugas menyampaikan tentang kondisi pasien berdasarkan

hasil pemeriksaan kepada keluarga pasien dan menyampaikan
kalau pasien perlu di rujuk ke rumah sakit karena kondisi pasien
yang gawat darurat dan memerlukan penanganan segera

Petugas melakukan dokumentasi informasi kondisi pasien

dan tatalaksana selanjutnya ditulis dalam form
perkembangan kondisi pasien dan ditanda tangani oleh
petugas dan keluarga pasien

Petugas meminta persetujuan pasien / keluarga pasien mengisi

dan menandatangani lembar persetujuan / penolakan tindakan
rujukan (inform consent);
Petugas melakukan komunikasi via telepon dengan penerima
rujukan / Rumah Sakit dan melalui pemanfaatan aplikasi
SISRUTE (https://sisrute.kemkes.go.id) untuk memastikan
bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal
keadaan pasien saat ini;

Petugas memperhitungkan respon time untuk kasus

kegawatdaruratan. Respon time rujukan adalah 30 menit harus
sudah dirujuk ke Rumah Sakit, jika dalam waktu 15 menit
khusus untuk kasus true emergensi terdapat kesulitan
mendapatkan fasilitas Kesehatan rujukan, maka tenaga
Kesehatan berkomunikasi dengan atasan ( Penanggung jawab

Petugas berhak melakukan rujuk langsung ke rumah sakit

tanpa konfirmasi terlebih dahulu rumah sakit rujukan, jika
dalam waktu 60 menit sejak penanganan awal masih belum
juga mendapatkan rumah sakit rujukan. Tenaga Kesehatan
memberikan informasi kepada keluarga pasien karena pasien
harus dirujuk segera

Petugas mencatat rujukan pasien di buku register komunikasi

rujukan

Petugas membuat surat pengantar rujukan dan resume klinis

rangkap dua serta melengkapi persyaratan administrasi yang
diperlukan untuk disampaikan kepada penerima rujukan

Petugas memberitahukan kepada supir ambulance

puskesmas untuk menyiapkan diri memakai APD dan
menyiapkan ambulance untuk segera merujuk pasien

Petugas mencatat rujukan pasien di buku rigester rujukan

sesuai dengan kepemilikan kartu berobat (Umum atau KIS);

Petugas membawa surat rujukan, resume klinis, obat-obatan

dan alat kesehatan lainnya yang diperlukan dalam perjalanan

Petugas memindahkan pasien ke ambulance

 Petugas mendampingi pasien dan selalu memonitoring
terhadap kondisi pasien dan mencatat semua perkembangan
pasien serta obata-obatan yang diberikan selama perjalanan
rujukan ke dalam lembar observasi pasien;

Petugas melakukan serah terima pasien dengan

dokter/perawat/bidan rumah sakit dengan menyerahkan
dokumen penyerta sesampainya di rumah sakit yang dituju
petugas;
Petugas menulis tanggal dan jam pasien diserah terimakan
serta nama petugas yang menerima pasien pada buku serah
terima pasien rujukan dan blanko rujukan

Petugas meminta pemantauan rujukan balik

Petugas meminta tanda tangan penerima rujukan dan stempell

rumah sakit penerima rujukan di blangko rujukan pasien

Petugas dan sopir kembali ke puskesmas

Sopir ambulance melakukan desinfeksi ambulance

Petugas dan sopir ambulance melakukan pelepasan APD Lv 1

, Lv2 dan Lv 3;

Petugas dan sopir melakukan cuci tangan dengan sabun dan air mengalir;

7. Hal-hal yang Petugas melakukan tindakan sesuai dengan prosedure yang telah dibuat
Perlu
Diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruang Gawat Darurat
2. Ruang Rawat Inap
9. Dokumen 1. Formulir UGD
Terkait 2. Formulir rujukan
3. Buku Laporan UGD
4. Buku Rujukan Pasien
10. Rekam historis perubahan

NO Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai

berlaku
1 Isi prosedur Langkah langkah dalam prosedur 03 januari 2022
mengikuti referensi terbaru
2 Kepala Puskesmas SOP lama di tandatangani oleh 03 januari 2022
kepala puskesmas dr Ahmad
Kudlori. SOP baru ditandatangani
oleh dr Umi Fadillah
3 Format SOP Format SOP awal menggunakan 03 januari 2022
format Permenpan no. 35 Tahun
2012 dirubah sesuai dengan
Pedoman Penyusunan
Dokumentasi Akreditasi Tahun
2017
 DAFTAR TILIK

PROSEDUR YA TIDAK TIDAK

BENAR
1 4. Tenaga Kesehatan mencuci tangan dengan sabun dan 5. 6. 7.
air mengalir
2 8. Tenaga Kesehatan Memakai APD Level 1, Level 2
dan atau Level 3
3 9. Tenaga Kesehatan menerima pasien yang datang di
ruang gawat darurat atau ruang tindakan
4 10. Tenaga Kesehatan melakukan penilaian secara singkat
dan cepat (selintas) untuk menentukan kategori
kegawatdaruratan pasien
5 11. Tenaga Kesehatan menilai tanda vital dan kondisi
umum pasien
6 12. Tenaga Kesehatan menilai kebutuhan medis
7 13. Tenaga Kesehatan menilai kemungkinan bertahan
hidup
8 14. Tenaga kesehatan menilai bantuan yang
memungkinkan
9 15. Tenaga Kesehatan memprioritaskan penanganan
definitive
10 16. Tenaga Kesehatan mengkategorikan status pasien
menurut kegawatdaruratannya, apakah masuk ke dalam
kategori merah, kuning, hijau atau hitam berdasarkan
prioritas atau penyebab ancaman hidup (berdasarkan
prioritas ABCDE / Airway, Breathing, Circulation,
Disability, Environment)
11 17. Tenaga Kesehatan memberikan label warna triase
 pada bed pasien (tag triase);
12 18. Tenaga kesehatan memberikan pelayanan berdasarkan
prioritas berdasarkan urutan warna triase
13 19. Tenaga kesehatan melakukan rujukan (bila diperlukan)
pada korban dengan kategori triase merah
14 20. Tenaga kesehatan memberikan tindakan medis pada
korban dengan kategori triase kuning dan hijau
15 21. Tenaga Kesehatan menilai ulang kondisi pasien terus
menerus, apabila kondisi pasien berubah maka
dilakukan retriase
16 22. Tenaga Kesehatan membuat Informed Consent
17 23. Tenaga Kesehatan melakukan secondary survei dan
pemeriksaan penunjang
18 24. Tenaga Kesehatan melakukan komunikasi dengan
pusat komunikasi PSC 119 dan Rumah Sakit Rujukan
bila diperlukan
19 25. Tenaga Kesehatan memberi tindak lanjut tata laksana
rawat inap, bagi pasien yang membutuhkan rawat inap
di puskesmas, ditransfer melalui rujukan internal
puskesmas
20 26. Tenaga Kesehatan memberi tindak lanjut tata laksana
rawat jalan, dengan melakukan observasi terlebih
dahulu, apabila kondisi pasien sudah stabil, bisa
langsung dipulangkan
21 27. Tenaga Kesehatan melakukan pencatatan pada rekam
medik pasien
22 28. Tenaga Kesehatan melepas APD

OBSERVER PETUGAS YANG

DIOBSERVASI

……………………
………………………………………..