KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
POLITEKNIK ENERGI DAN MINERAL AKAMIGAS
JALAN GAJAH MADA 38, CEPU 58315, KABUPATEN BLORA, PROVINSI JAWA TENGAH
TELEPON : (0296) 421897 FAKSIMILE : (0296) 425939 http://www.akamigas.ac.id E-mail : Info@akamigas.ac.id

PENGUMUMAN
41.Pm/DL.10/BPP/2023
Nomor : 1/DL.10.05/BPPAA/2023

TENTANG
PELAKSANAAN TES KESEHATAN, VERIFIKASI DOKUMEN
DAN MASUK ASRAMA BAGI CALON MAHASISWA BARU PEM AKAMIGAS

Menindaklanjuti Surat Edaran Nomor 8.E/DL.10/BPP/2023 tentang Tes

Kesehatan Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Energi dan Mineral
Akamigas Tahun Akademik 2023/2024 dan Pengumuman Nomor
34.Pm/DL.10/BPP/2023 tentang Jadwal Masuk Asrama Bagi Mahasiswa Baru PEM
Akamigas, dengan ini kami sampaikan jadwal pelaksanaan tes kesehatan, verifikasi
dokumen dan masuk asrama sebagai berikut :

Waktu
Tes
No. Program Studi Tanggal
Kesehatan Masuk
dan Verifikasi Asrama
Dokumen
1 Teknik Produksi Migas 20 Juli 2023
2 Teknik Pengolahan Migas 21 Juli 2023
08.00 - 14.00 08.00 – 20.00
3 Teknik Mesin Kilang 22 Juli 2023
WIB*) WIB
4 Teknik Instrumentasi Kilang 23 Juli 2023
5 Logistik Migas 24 Juli 2023
*) Pukul 14.00 WIB merupakan batas akhir pelayanan registrasi

Ketentuan perihal pelaksanaan tes Kesehatan, verifikasi dokumen dan masuk

asrama terlampir.

Demikian pengumuman ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik. Atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Ditetapkan di Cepu
Tanggal 12 Juli 2023
Direktur

Ditandatangani secara elektronik

Erdila Indriani

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran I Pengumuman
Nomor : 41.Pm/DL.10/BPP/2023
Tanggal : 12 Juli 2023

 Pemeriksaan Buta
Warna
 Pemeriksaan Tanda
vital
 Verifikasi Akhir

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran II Pengumuman
Nomor : 41.Pm/DL.10/BPP/2023
Tanggal : 12 Juli 2023

ALUR PEMERIKSAAN KESEHATAN

BAGI CALON MAHASISWA BARU PEM AKAMIGAS

1. Registrasi
a. Calon Mahasiswa tanda tangan kehadiran sesuai jadwal dari tim akademik
kemahasiswaan.
b. Calon Mahasiswa di panggil sesuai urutan nomor untuk mengumpulkan berkas.
c. Petugas melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas dan pemeriksaan tinggi
badan dan berat badan.
2. Calon mahasiswa masuk ke ruang periksa 1 atau ruang periksa 2 guna melakukan
pemeriksaan :
a. Buta warna dan pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu).
b. Petugas mencatat semua hasil pemeriksaan tes kesehatan di rekam medik.
3. Setelah Calon mahasiswa masuk ke ruang periksa 1 atau ruang periksa 2 kemudian
calon mahasiswa masuk ke ruang periksa 3 guna verifikasi akhir;
4. Berkas calon mahasiswa yang sudah di verifikasi di ambil oleh tim akademik
kemahasiswaan;
5. Bila ada calon mahasiswa yang tidak memenuhi syarat kesehatan ( Buta warna /TB/
Kusta / Narkoba ), maka Poliklinik PEM Akamigas akan langsung menyampaikan
ke tim akademik kemahasiswaan untuk di tindak lanjuti;
6. Bila ada calon mahasiswa yang berkasnya tidak lengkap, maka diberi kesempatan
untuk melengkapi berkas tes kesehatan yang belum ada dan dilanjutkan untuk
verifikasi ulang pada hari yang sama.

Berkas yang harus dipersiapkan :

1. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna parsial maupun total
2. Surat keterangan bebas narkoba
3. Rontgen thorax dan hasil interpretasinya
4. Surat keterangan bebas penyakit kusta
5. Sertifikat Vaksin Covid-19

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran III Pengumuman
Nomor : 41.Pm/DL.10/BPP/2023
Tanggal : 12 Juli 2023

VERIFIKASI DOKUMEN
BAGI CALON MAHASISWA BARU PEM AKAMIGAS

Verifikasi dilakukan terhadap dokumen yang telah diunggah ke SELENA selama

proses pendaftaran. Dokumen yang harus dipersiapkan adalah:
1. Bukti Pengisian Kuisioner
2. Surat Pernyataan
3. Raport
4. Ijazah/Surat Keterangan Lulus
5. Sertifikat Kompetensi bila ada
6. Asuransi Kesehatan
7. Pakta Integritas
8. Bukti Pembayaran Uang Kuliah Tunggal Semester 1

Selain pemeriksaan dokumen secara langsung, juga akan dilakukan pemeriksaan

status daftar ulang di SELENA. Calon mahasiswa wajib melengkapi dokumen daftar
ulang pada SELENA.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran IV Pengumuman
Nomor : 41.Pm/DL.10/BPP/2023
Tanggal : 12 Juli 2023

ALUR PEMBUATAN KARTU TANDA MAHASISWA (KTM)

PEM AKAMIGAS

1. Calon Mahasiswa Baru mengisi formulir yang telah dipersiapkan oleh petugas dari
BNI;
2. Pengambilan pas foto ukuran 3x4 menggunakan jas almamater dengan
background warna merah;
3. Penyerahan berkas persyaratan, yaitu:
a. Formulir yang telah diisi
b. Fotocopy KTP dan KK
c. Materai Rp. 10.000,-

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran V Pengumuman
Nomor : 41.Pm/DL.10/BPP/2023
Tanggal : 12 Juli 2023

PEMERIKSAAN BARANG BAWAAN DAN MASUK ASRAMA

CALON MAHASISWA BARU PEM AKAMIGAS

Pemeriksaan dilakukan terhadap :

1. Pakta Integritas
2. Surat Ijin Tinggal di Asrama diberikan setelah tes kesehatan dan pemeriksaan
dokumen
3. Barang bawaan sesuai dengan Surat Keputusan Direktur PEM Akamigas nomor
37 K/HK.02.03/BPP/2023 tanggal 19 Juni 2023 tentang Pedoman Asrama
Mahasiswa Politeknik Energi dan Mineral Akamigas.

Prosedur pemeriksaan barang bawaan mahasiswa baru

1. Mahasiswa menunjukkan semua barang bawaan kepada petugas.

2. Petugas memeriksa barang bawaan sesuai daftar barang bawaan yang
ditentukan.
3. Barang yang tidak sesuai dipisahkan dan diserahkan kepada orang tua atau wali
untuk dibawa kembali.
4. Barang bawaan yang telah diperiksa ditaruh ke dalam angkutan yang telah
disediakan.
5. Mahasiswa dipersilakan masuk ke dalam angkutan yang akan membawa ke
asrama.
6. Angkutan membawa mahasiswa ke asrama dan titik penurunan berada di portal
kedua.
7. Mahasiswa tiba di asrama dan diarahkan ke kamar masing-masing oleh petugas.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 DAFTAR BARANG PERLENGKAPAN MASUK ASRAMA
MAHASISWA BARU

NO PAKAIAN JUMLAH
1. Kemeja putih lengan pendek/panjang 2 Buah
2. Kemeja batik 2 Buah
3. Baju olah raga warna biru dongker 2 Setel
4. Baju polo putih 1 Buah
5. Baju kasual 8 Buah
6. Celana panjang/rok formal (hitam) 3 Buah
7. Celana panjang/rok non formal (boleh jeans) 8 Buah
8. Baju harian/baju tidur 7 Setel
9. Baju resmi/dress 3 Setel
10. Sepatu pantofel 1 Pasang
11. Sepatu kets warna gelap 1 Pasang
12. Sandal semi resmi 1 Pasang
13. Sandal jepit 1 Pasang
14. Pakaian dalam 20 Setel
15. Jilbab hitam 3 Buah
16. Jilbab putih 2 Buah
17. Jilbab warna (menyesuaikan baju) 12 Buah
18. Legging 3 Buah
19. Jaket atau baju hangat 3 Buah
20. Kaos kaki 6 Pasang
PERLENGKAPAN IBADAH
1. Baju koko/ibadah 3 Buah
2. Mukena 2 Buah
3. Sarung 3 Buah
4. Sajadah 1 Buah
5. Kitab suci 1 Buah
PERLENGKAPAN LAIN YANG BOLEH DIBAWA
1. Laptop dan/atau tablet beserta kelengkapannya 1 Set
2. Telepon genggam beserta kelengkapannya 1 Set
3. Payung 1 Buah
4. Printer beserta kelengkapannya 1 Set
5. Lampu belajar 1 Buah
6. Hair dyer dan/atau catok 1 Buah
7. Electric shaver 1 Buah
8. Paket kosmetik Menyesuaikan
9. Koper maksimal 28 inci 1 Buah
10. Ransel atau tas sekolah 2 Buah
11. Alat tulis/perlengkapan kuliah Menyesuaikan
12. Obat-obatan pribadi Menyesuaikan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 13. Jas hujan 1 Buah
14. Hanger 12 Buah
15. Kabel Roll Standar SNI 1 Buah
16. Guling 1 Buah
17. Botol Minum (ukuran menyesuaikan) 1 Buah
18. Handuk 2 Buah
19. Sprei 1 Buah
20. Selimut 1 Set
21. Handuk 2 Buah
22. Perlengkapan Mandi Menyesuaikan
20. Alat kebersihan 1 Set
21. Container plastik max ukuran 75 liter 1 Buah
22. Sendok Garpu 1 Set

SERAGAM PEM
1. Seragam putih biru dongker 2 Setel
2. Seragam kasual 1 Setel
3. Seragam batik 2 Setel
4. Baju olah raga 1 Setel
5. Coverall 1 Setel
6. Seragam Praktik 1 Setel
8. Sepatu safety 1 Pasang

Note : Seragam PEM akan diberikan setelah Mahasiswa Baru berada di Cepu

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
POLITEKNIK ENERGI DAN MINERAL AKAMIGAS
JALAN GAJAH MADA 38, CEPU 58315, KABUPATEN BLORA, PROVINSI JAWA TENGAH
TELEPON : (0296) 421897 Ext. 111/112 FAKSIMILE : (0296) 425939 http://www.akamigas.ac.id E-mail:info@akamigas.ac.id

PAKTA INTEGRITAS
MAHASISWA PEM Akamigas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIM :
Program Studi :
Tempat/Tanggal Lahir :

dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. mengamalkan Pancasila dan UUD 1945 dalam kehidupan sehari-hari dan
setia mempertahankan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. tidak terlibat dalam kegiatan organisasi yang dilarang pemerintah atau yang
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
4. tidak terlibat dalam kegiatan dan aktivitas yang mengarah pada paham
intoleransi, radikalisme, dan terorisme;
5. tidak menyimpan, menggunakan dan atau mengedarkan NAPZA, minuman
keras, dan barang terlarang lainnya, baik di lingkungan kampus atau di luar
kampus dan melakukan penanggulangan serta pemberantasan
penyalahgunaan barang terlarang;
6. bersedia dan berperan aktif memberikan informasi kepada pihak Politeknik
Energi dan Mineral Akamigas jika mengetahui adanya kegiatan-kegiatan yang
dilarang atau pun tanpa seizin Lembaga;
7. menjaga harkat, martabat, nama baik pribadi, keluarga, dan Politeknik Energi
dan Mineral Akamigas dalam segala tindakan dan perilaku, baik dalam hal
perkataan, perbuatan, dan tulisan di dalam/luar lingkungan kampus, asrama
serta media sosial atau pun lainnya;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 8. bersedia mengikuti Program Full Day School, Program Pembangunan
Karakter serta kegiatan Akademik lainnya yang ditetapkan oleh Politeknik
Energi dan Mineral Akamigas serta menerima konsekuensi atas
keikutsertaan tersebut;
9. tidak melakukan perbuatan vandalistis, anarkistis, dan/atau perusakan
fasilitas yang ada di Politeknik Energi dan Mineral Akamigas, dan apabila
merusak/menghilangkan fasilitas di lingkungan PEM Akamigas bersedia
menerima sanksi dan mengganti rugi atas kerusakan/kehilangan; dan
10. siap menerima dan menjalankan sanksi, baik akademik maupun non-
akademik ketika melanggar peraturan yang berlaku di Politeknik Energi dan
Mineral Akamigas atau Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian Pakta Integritas ini Saya buat dengan sebenar-benarnya atas

kesadaran sendiri dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, (Kota), (Tanggal)

Orang Tua/Wali Mahasiswa/i Mahasiswa/i

Materai

Rp10.000

(Nama Lengkap Orang Tua/Wali) (Nama Lengkap Mahasiswa/i )

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE