1

KEPUTUSAN DIREKTUR POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

NOMOR : HK.02.03/I.1/3674/2023
TENTANG
PENETAPAN PANITIA, PESERTA DAN PEMBIMBING
PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN (PBL) SITOHISTOTEKNOLOGI
PROGRAM STUDI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS PROGRAM SARJANA TERAPAN
POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG :

Membaca : Nota Dinas Ketua Jurusan Teknologi Laboratorium Medis Poltekkes

Kemenkes Palembang Nomor PP.03.03/6/3294/2023 Hal : Usul
Penerbitan SK PBL Sitohistoteknologi Prodi Teknologi Laboratorium
Medis Program Sarjana Terapan TA 2022-2023;
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan pendidikan pada
Poltekkes Kemenkes Palembang kiranya perlu menetapkan
Panitia, Peserta dan Pembimbing Praktik Belajar Lapangan
(PBL) Sitohistoteknologi Program Studi Teknologi Laboratorium
Medis Program Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes
Palembang Tahun Akademik 2022/2023;
b. Bahwa untuk maksud tersebut perlu diatur dan ditetapkan
dengan Surat Keputusan;
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 20 tahun 1997 tentang Penerimaan Bukan
Pajak;
2. Undang-Undang No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
3. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Ristekdikti RI No. 3 tahun 2020 tentang
Standar Nasional Pendidikan Tinggi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 71 tahun 2020 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Politeknik Kesehatan di lingkungan
BPPSDMK Kementerian Kesehatan RI;
7. Peraturan Dirjen Perbendaharaan No. PER-66/PD/2005, tentang
Mekanisme Pelaksanaan Pembayaran Atas Beban Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 2

8. Keputusan Menteri Keuangan RI No. 22/KMK.061/2003 tentang

Persetujuan Penggunaan Sebagian Dana Penerimaan Negara
Bukan Pajak pada BPPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan
RI;
Memperhatikan : a. Kalender Akademik Program Studi Teknologi Laboratorium
Medis Program Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes
Palembang Tahun Akademik 2022/2023;
b. Surat Pengesahan DIPA Poltekkes Kemenkes Palembang
Tahun Anggaran 2023 Nomor SP DIPA-024.12.2.632160/2023
tanggal 30 November 2022;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

TENTANG PANITIA, PESERTA DAN PEMBIMBING PRAKTIK
BELAJAR LAPANGAN (PBL) SITOHISTOTEKNOLOGI PROGRAM
STUDI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS PROGRAM
SARJANA TERAPAN POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023;
KESATU : Menunjuk yang namanya tercantum dalam lampiran Surat
Keputusan ini masing-masing sebagai Panitia, Peserta dan
Pembimbing Praktik Belajar Lapangan (PBL) Sitohistoteknologi
Program Studi Teknologi Laboratorium Medis Program Sarjana
Terapan Poltekkes Kemenkes Palembang Tahun Akademik
2022/2023;
KEDUA : Pelaksanaan PBL Sitohistoteknologi Program Studi Teknologi
Laboratorium Medis Program Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes
Palembang Tahun Akademik 2022/2023 dilaksanakan pada tanggal
10 – 31 Mei 2023 untuk 34 mahasiswa semester VI (enam) yang
dilaksanakan di Laboratorium Patologi Anatomi Dyatnitalis
Palembang. Program Studi Teknologi Laboratorium Medis Program
Sarjana Terapan. Ketua Jurusan bertanggung jawab dalam
pelaksanaan kegiatan serta melaporkan hasil kegiatan kepada
Direktur Poltekkes Kemenkes Palembang selambat – lambatnya 2
(dua) minggu setelah pelaksanaan kegiatan;
KETIGA : Biaya penyelenggaraan PBL Sitohistoteknologi Program Studi
Teknologi Laboratorium Medis Program Sarjana Terapan Poltekkes
Kemenkes Palembang Tahun Akademik 2022/2023 yang
dilaksanakan di Laboratorium Patologi Anatomi Dyatnitalis
Palembang, dibebankan kepada anggaran DIPA Poltekkes
Kemenkes Palembang Tahun 2023;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 3

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak dimulainya pelaksanaan

PBL sampai dengan selesai. Apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kesalahan atau kekeliruan dalam penetapan keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal 22 Mei 2023
DIREKTUR,

MUHAMAD TASWIN

Tembusan :
1. Ketua Jurusan Teknologi Laboratorium Medis Poltekkes Kemenkes Palembang
2. Ketua Program Studi Teknologi Laboratorium Medis Program Sarjana Terapan
Poltekkes Kemenkes Palembang

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 4

Lampiran 1 : Surat Keputusan Direktur

Nomor : HK.02.03/I.1/3674/2023
Tanggal : 22 Mei 2023
Tentang : Kepanitiaan

Pengarah : 1. Direktur
(Muhamad Taswin, S.Si., Apt., MM., M.Kes)
2. Wakil Direktur I
(Diah Navianti, S.Pd., M.Kes)
3. Wakil Direktur II
(Dra. Ratnaningsih Dewi Astuti, Apt., M.Kes)
4. Wakil Direktur III
(Lukman, S.Kep., Ns., MM., M.Kep)

Penanggung Jawab : Ketua Jurusan Teknologi Laboratorium Medis

(Nurhayati, S.Pd., SKM., M.Kes)

Ketua Pelaksana : Abdul Mutholib, ST., MT

Wakil Ketua : Ardiya Garini, SKM., M.Kes

Sekretaris : 1. Oktavianus Barkah Tri Harjoko, SKM., MM

2. Iis Afriayani, S.Si., M.Si

Anggota : 1. Sri Hartini Harianja, SST., M.Biomed

2. Drs. Refai, M.Kes
3. Anton Syailendra, S.Pd., M.Biomed
4. Ichwa Zarqya, STr.Kes
5. Rahmadi Nugroho
6. Raenal Fikri, S.Kom

DIREKTUR,

MUHAMAD TASWIN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 5

Lampiran 2 : Surat Keputusan Direktur

Nomor : HK.02.03/I.1/3674/2023
Tanggal : 22 Mei 2023
Tentang : Pembimbing Institusi dan
Pembimbing Lahan Praktik

I. Pembimbing Institusi

No Pembimbing Asal Institusi

1 Sri Hartini Harianja, SST, M.Biomed
Jurusan
2 Drs. Refai, M.Kes
Teknologi Laboratorium Medis
3 Anton Syailendra, S.Pd, M.Biomed
Poltekkes Kemenkes Palembang
4 Ichwa Zarqya, STr. Kes

II. Pembimbing Lahan Praktik

No Nama Asal Institusi
1 dr. Wresnindyatsih, M.Kes, SpPA(K)
2 dr. Nita Hertati, SpPA
3 dr. Listinawati, SpPA Laboratorium Patologi Anatomi Dyatnitalis
4 dr. Riefrini Nurlaili, SpPA Palembang
5 Sandi Prayuda, SE
6 Juwita Eka Sari, AMAK
7 Yusmaryani, Amd

DIREKTUR,

MUHAMAD TASWIN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 6

Lampiran 3 : Surat Keputusan Direktur

Nomor : HK.02.03/I.1/3674/2023
Tanggal : 22 Mei 2023
Tentang : Peserta dan Kelompok PBL

No Nama NIM Kelompok Tanggal Kegiatan

1 Ahmad Ihsan Septiawandy PO7134220001
2 Alika Padia Ramadani PO7134220002 I 10-11 Mei 2023
3 Amanda Amelia Utami PO7134220003
4 Anisyah Agustin PO7134220004
5 Arifatul Fauza PO7134220005 II 12-13 Mei 2023
6 Cheni Dwi Antika Putri PO7134220006
7 Desi Ariani PO7134220007
8 Dina Meilan Damayanti PO7134220008
III 15-16 Mei 2023
9 Kania Ramadhani PO7134220009
10 Kesi Saputri PO7134220010
11 Khoirunnisa PO7134220011
12 Liana Alfiyyah PO7134220012
IV 17-19 Mei 2023
13 Maulaya Hakimmah PO7134220013
14 Maulidyah Nur PO7134220014
15 Meidi Intan Sari PO7134220015
16 Mutiara Nabila PO7134220016
V 20-22 Mei 2023
17 Nabila Azzahra PO7134220017
18 Nurul Hidayah PO7134220018
19 Putri Alya Diani PO7134220020
20 Rachma Dhini Swarsa PO7134220021
VI 23-24 Mei 2023
21 Rezki Puan Azizah PO7134220022
22 Sherina Ananda PO7134220023
23 Tara Permata Irawan PO7134220025
24 Tarisa Merlinski PO7134220026
VII 25-26 Mei 2023
25 Tri Rahma Okta Ramadhan PO7134220027
26 Yessynia Agel PO7134220028
27 Zulfa Kamila PO7134220029
28 Nabila Nur Astiandra PO7134220030
VIII 27-29 Mei 2023
29 Solda Septiani PO7134220033
30 Salsabilla PO7134220035
31 Adinda Salsabila PO7134220036
32 Nanda Nurul Aisyah PO7134220037
XI 30-31 Mei 2023
33 Dalyani Pratiwi Ramdini PO7134220038
34 Khoirunnisa PO7134220039

DIREKTUR,

MUHAMAD TASWIN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 7

Lampiran 4 : Surat Keputusan Direktur

Nomor : HK.02.03/I.1/3674/2023
Tanggal : 22 Mei 2023
Tentang : Jadwal Bimbingan

Mei 2023
No Nama Dosen
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Sri Hartini Harianja, SST, M.Biomed √ √
2 Drs. Refai, M.Kes √
3 Anton Syailendra, S.Pd, M.Biomed √
4 Ichwa Zarqya, STr.Kes √

DIREKTUR,

MUHAMAD TASWIN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 8

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)