KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al Bantani Nomor 12 Banjar Agung Cipocok Jaya
Kota Serang Kode Pos 42122 Telepon : 0254-7917796
Laman: http://www.poltekkesbanten.ac.id
Surat elektronik: poltekkesbanten@gmail.com, direktorat@poltekkesbanten.ac.id

KEPUTUSAN DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

Nomor : HK.01.01/3.1/ 2509 /2021
TENTANG
PENETAPAN KELULUSAN HASIL UJI KESEHATAN SIPENMARU
MELALUI JALUR MANDIRI (TAHAP II)
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA KUASA

DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka tertib administrasi Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Banten, maka
kelulusan hasil Uji Kesehatan bagi calon mahasiswa melalui Sipenmaru Jalur Mandiri
perlu ditetapkan dengan keputusan
b. Bahwa penetapan kelulusan hasil Uji Kesehatan bagi Calon mahasiswa melalui
Sipenmaru jalur mandiri tersebut, dilaksanakan melalui Surat Keputusan Direktur
Poltekkes Banten

Mengingat : 1. Undang-undang RI No. 20 tahun 2003 tanggal 8 Juli 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
2. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.
6. Peraturan Pemerintah RI Nomor 21 Tahun 2013 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Kesehatan
7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan
Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2018 Tentang
Klasifikasi Politeknik Kesehatan Di Lingkungan Badan Pengembangan Dan
Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Kementerian Kesehatan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2018 Tentang
Organisasi Dan Tata Kerja Politeknik Kesehatan Di Lingkungan Badan Pengembangan
Dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Kementerian Kesehatan
10. Keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI Nomor
HK.03.01/III/0422/2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Seleksi Penerimaan
Mahasiswa Baru Bersama Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan (Sipenmaru
Bersama Poltekkes Kemenkes) Tahun Akademik 2021/2022.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR POLTEKKES KEMENKES BANTEN TENTANG KELULUSAN

HASIL UJI KESEHATAN SIPENMARU MELALUI JALUR MANDIRI (TAHAP II) TAHUN
AKADEMIK 2021/2022

Pertama : Kelulusan hasil uji kesehatan calon mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Banten melalui
Sipenmaru Jalur Mandiri Tahun Akademik 2021/2022

Kedua : Calon mahasiswa yang sesuai dengan diktum pertama sebagaimana lampiran 1 (satu),
diwajibkan melakukan Registrasi sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan;
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan surat keputusan ini maka
akan diadakan perubahan dan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Serang
Pada tanggal : 18 Juni 2021

Direktur Poltekkes Kemenkes Banten

KHAYAN

Jurusan Keperawatan : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021)5522250, Fax (021) 5522250
Jurusan Teknologi Laboratorium Medis : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021) 5518420, Fax (021) 5518420
Jurusan Kebidanan: Jalan Jenderal Ahmad Yani KM 2 Rangkasbitung Kecamatan Cibadak Kabupaten Lebak Banten Telepon : (0252) 201320, Fax (0252) 201320
 Lampiran : 1 (satu) Keputusan Direktur Poltekkes Banten
Nomor : HK.01.01/3.1/ 2509/2021
Tanggal : 18 Juni 2021

DAFTAR NAMA CALON MAHASISWA BARU YANG LULUS UJI KESEHATAN

MELALUI SIPENMARU JALUR MANDIRI (TAHAP II)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

A. PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

No. Nama Lengkap Nomor Peserta

1 MITHA AYUNINGSIH 709142021007
2 DIAN RAHMAYANI 709142021019
3 FARAH NADHIAH 709142021018
4 TRI UTARI 709142021004
5 DYAH AYU ANDHINI 709142021038
6 FITRI PURNAMASARI 709142021024
7 DEWI AYU ARINDI 709142021035
8 AJIE JULIAN WIENANDAR 709142021005
9 DINA PUYANG SARI 709142021020
10 RATIH AGUSTRIANI 709142021021
11 SAEPUL HADI 709142021041
12 RAHMA KESUMA WARDANI 709142021003
13 SUKMAWATY P 709142021040
14 DELLA PUTRI DITIANY 709142021014
15 BANGUN WIJONARKO 709142021027
16 SITI NURROHMAWATI 709142021011
17 IWAN SETIAWAN 709142021035
18 INDRI EMALIA PUTRI AGUSTRI 709142021029
19 EKA NANCY LARASATI 709142021022
20 EFA MELIYUANA 709142021012
21 SALMAN 709142021039
22 LITA DEWI 709142021013
23 MUHAMMAD FUAD 709142021037

B. PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN TANGERANG (ALIH JENJANG)

No. Nama Lengkap Nomor Peserta

1 DESI GITA LESTARI 709142021025
2 GALIH NURWAHIDIN 709142021043
3 SARWITAMA HANDAYANI 709142021008
4 TRI WAHYUNI 709142021026
5 RIZA DWI RACHMAWATI 709142021028
6 ELIH OKTAVIANI 709142021031
7 ERNASIH 709142021017
8 IRMA SAFITRI 709142021016
9 YULI RAHMAWATI 709142021032

Direktur,

KHAYAN

Jurusan Keperawatan : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021)5522250, Fax (021) 5522250
Jurusan Teknologi Laboratorium Medis : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021) 5518420, Fax (021) 5518420
Jurusan Kebidanan: Jalan Jenderal Ahmad Yani KM 2 Rangkasbitung Kecamatan Cibadak Kabupaten Lebak Banten Telepon : (0252) 201320, Fax (0252) 201320
 Lampiran : 1 (satu) Keputusan Direktur Poltekkes Banten
Nomor : HK.01.01/3.1/2509/2021
Tanggal : 18 Juni 2021

Bagi calon mahasiswa yang dinyatakan LULUS UJI KESEHATAN melalui Jalur Mandiri diwajibkan
mengikuti kegiatan sebagai berikut:

1. Menguikuti Registrasi 19 - 22 Juni 2021 dengan membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) melalui
Rekening Bank BRI dengan Nomor Rekening : 0084-01-002056-30-4 An. BPN 020 Poltekkes Banten.
2. Besaran Biaya UKT berdasarkan PP Nomor 64 tahun 2019, sebagai berikut :
Jumlah Uang Kuliah Tunggal
No Program Studi
(UKT)
1. Sarjana Terapan Keperawatan Rp. 4.000.000,- /semester
2. Pendidikan Profesi Ners Rp. 6.000.000,- /semester

3. Membuat Surat Pernyataan Bersedia Menanggung Biaya Pendidikan, Surat Pernyataan Bersedia
mengikuti Pendidikan, dan Surat Ijin Mengikuti Pendidikan dari Instansi tempat bekerja (bagi calon
mahasiswa yang sudah bekerja ), dan Surat Persetujuan dari Pasangan (bagi yang sudah menikah)
masing-masing menggunakan meterai 10.000,-
4. Surat Pernyataan dan Bukti Pembayaran UKT di upload melalui googleform pada link
http://bit.ly/BuktiBayar-SIMAMI. Paling lambat Tanggal 25 Juni 2021, pukul 15.00.

Direktur,

Khayan

Jurusan Keperawatan : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021)5522250, Fax (021) 5522250
Jurusan Teknologi Laboratorium Medis : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021) 5518420, Fax (021) 5518420
Jurusan Kebidanan: Jalan Jenderal Ahmad Yani KM 2 Rangkasbitung Kecamatan Cibadak Kabupaten Lebak Banten Telepon : (0252) 201320, Fax (0252) 201320