Kepada:
Yth. Gubernur Jawa Timur
di- tempat
Besar harapan kami, Ibu berkenan mengabulkan permohonan ini. Sehingga usaha
kami dapat berjalan optimal dan berperan aktif dalam program peningkatan kreatif
santri di pesantren dan mutajazzi in (alumni) pesantren.
Demikian permohonan kami, atas perhatian Ibu dan terkabulnya bantuan ini, kami
ucapkan terimakasih.
Mengetahui, Pemohon,
Pengasuh PP Al Hidayah Ketua Koppontren
TAHUN 2022
BAB 1 PENDAHULUAN
3.1. Pelaksana
Kegiatan ini akan dilaksanakan oleh 20 orang pengurus
dan anggota koppontren Al Hidayah.
3.2. Lokasi
Pasuruan, 07/Maret/2021
Mengetahui, Pemohon,
Pengasuh PP Al Hidayah Ketua Koppontren
I PENGURUS
1. HM.FAISHOL IKTAFA BIHI Ketua 2020 - 2022
2. ABD. BASIR Sekretaris 2020 - 2022
3. ALIFA Bendahara 2020 - 2022
II PENGAWAS
1. ABDUR ROHMAN Koordinator 2020 - 2022
2. EKO Anggota 2020 - 2022
3. ISMAIL Anggota 2020 - 2022
Pasuruan, 07/Maret/2021
Ketua, Sekretaris,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak memiliki hubungan
keluarga atau semenda sampai dengan derajat kedua dengan pengurus Koppontren
Al Hidayah
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai
ketentuan yang berlaku
Pasuruan, 07/Maret/2021
Yang membuat pernyataan
Materai 10.000
Dengan ini menyatakan bahwa Koperasi Pondok Pesantren Al Hidayah tidak sedang
menerima bantuan hibah terus menerus setiap tahun anggaran (2019-2022) dari
Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Apabila di kemudian hari diketahui pernyataan tersebut di atas tidak benar, maka
saya bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat/
lampiran permohonan bantuan hibah Program OPOP dari Pemerintah Pemerintah
Provinsi Jawa Timur.
Pasuruan, 07/Maret/2021
Materai 10.000
SURAT PERNYATAAN
Kami bertindak untuk dan atas nama Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al
Hidayah dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
3. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti
rugi dan pidana sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Pasuruan, 07/Maret/2021
Koperasi Pondok Pesantren Al Hidayah
Ketua, Sekretaris,
Meterai
Rp. 10.000