KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI PADANG

Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131 Telp. Opr. (0751) 7051260
Fax. (0751) 7055628, e-mail : info@ unp.ac.id Home page: http://www.unp.ac.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa kami :

( ) BERSEDIA ( ) TIDAK BERSEDIA

Sebagai peserta “Latihan Kepemimpinan Mahasiswa (LKMM) Universitas Negeri Padang”

yang diselenggarakan pada tanggal 30 s.d 31 Oktober 2020 di Padang, dengan data sebagai
berikut:

1. Nama :

2. NIM :

3. Fakultas :

4. Program Studi :

5. Nomor telepon/WA :

6. email :

7. Organisasi Mahasiswa :

Demikian pernyataan kami untuk dipergunakan sesuai keperluan.

..........................................2020
Menyetujui Wakil Dekan 3 Yang Menyatakan
Fakultas .....................................

(..................................................) (................................................)
NIP.