PANITIA PEMILIHAN KAMPUNG BENGKULU JAYA

KECAMATAN GUNUNG LABUHAN KABUPATEN WAY KANAN

Jl. Gula Tubu Nomor 014 Kampung Bengkulu Jaya
Telp. -Kode Pos 34768

BERITA ACARA
PENYERAHAN DAN PEMINDAHAN KELENGKAPAN PEMILIH
DARI RUMAH KETUA/SEKRETARIAT PANITIA PEMILIHAN KAMPUNG
KEPADA KPPS
Nomor: 140/14/BA/GL-BKJ/V/2023.
Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga,
bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kampung Bengkulu Jaya kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kampung Tahun 2023, telah
melaksanakan penyerahan Surat suara Kepada KPPS untuk Pemilihan Kepala
Kampung Bengkulu Jaya Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan
Tahun 2023, adapun yang diserahkan kelengkapan pemilihan antara Lain:
1. Pemindahan kelengkapan Pemilih dari Panitia Pemilihan Ke masing-masing
TPS dilaksanakan pukul ....... s.d. ......
2. Adapun kelengkapan pemilihan yang dipindahkan antara lain:
a. Kotak Suara
b. Surat Suara
c. Logistik Permohonan 2 TPS
3. Kelengkapan Pemilihan dalam keadaan lengkap dan Baik serta kotak
masih dalam keadaan tersegel.
4. Penyerahan dilakukan Oleh Panitia kepada KPPS dan disaksikan oleh
masing-masing Calon/Saksi Kepala Kampung.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan: Yang Menerima,

Ketua Panitia Pilkam Ketua KPPS TPS 02

BAKIRUDDIN BASIRUDIN
Calon/saksi Kepala Kampung:
NO. NAMA NO URUT TANDA TANGAN
1 2 3 4
1. 1 1.
2. 2 2.
3. 3 4.
Panitia Pemilihan Kampung
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 2 3 4
1. BAKIRUDIN Ketua 1.
2. OKSI AJUAN FIRNANDO Sekretaris 2.
3. SUKIRMAN Anggota 3.
4 IWAN SAHRONI Anggota 4
5 SAIBUN Anggota 5