PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :074/02.SOP/PKM.P/

III/2019
No. Revisi :00
SOP Tanggal :4 Maret 2019
Terbit
Halaman :1/3

UPT BLUD Ns. I Gusti Nyoman Astana,S.Kep.

PUSKESMAS NIP. 197109071992031006
PEMENANG

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada

pasien yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, dan kajian sosial untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien serta keluarga pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melaksanakan pengkajian awal klinis
3. Kebijakan SK Kepala UPT BLUD Puskesmas Pemenang
No……..tentang Layanan Klinis di UPT BLUD
Puskesmas Pemenang
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang
Panduan Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat pertama
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02 /MENKES/62/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat pertama
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan :
Langkah-langkah a. Kertas resep
b. ATK
c. Tensimeter
d. Stetoskop
e. Pen light
f. Spatula
g. THT set
h. Thermometer
 i. Sarung tangan
j. Masker
k. Antropometri set
2. Petugas yag melakukan :
a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Perawat
d. Perawat gigi
e. Bidan
3.Langkah–langkah :
a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
b. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk.
c. Petugas menanyakan ulang identitas pasien
(nama, alamat) sesuai dengan rekam medis
pasien.
d. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan
pasien saat ini.
e. Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang.
f. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya.
g. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam
keluarga.
h. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi
obat.
i. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital ( tekanan darah , respirasi, nadi ,suhu ) pada
pasien.
j. Petugas mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah,
nadi respirasi,suhu) ke rekam medis.
k. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksa.
l. Dokter menanyakan identitas pasien sesuaikan
dengan rekam medis
m. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg
tertulis di rekam medis
n. Dokter melakukan pemeriksaan fisik
 o. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam
medis pasien
6. Bagan alir Memanggilpasien Mempersilah Melakukan
sesuai urutan kan pasien identifikasi
duduk pasien

Mencatat Melakukan Melakukanan

anamnesa dan pemeriksa anamnesa,
pemeriksaan an TTV keluhan, RPS,
TTV RPD , RPK dan
riw.alergi

Menyerahkan Melakukan Melakukan

RM ke Dokter identifikasi anamnesa
pasien ulang ke
pasien

Mencatat hasil
pemeriksaan fisik di RM Melakukan
pemeriksaan
fisik

7. Hal-hal yang Jika alat pemeriksaan rusak atau tidak lengkap langkah-
perlu diperhatikan langkah dalam SOP tidak bisa diterapkan
8. Unit terkait 1. UGD
2. Rawat Inap
3. Ruang Pemeriksaan Umum
4. Ruang Kesehatan anak
5. Ruang TB
6. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Ruang KIA dan KB
8. Ruang Bersalin
9. Dokumen terkait Rekam medis

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi Tanggal

perubahan mulai
perubahan
diberlakukan