PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556 Email:uptdpkmulakrengas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS

NOMOR : P.10201/019/UKP/15-LU/2022

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang

berkualitas di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis
yang sesuai dengan standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang
sesuai standar perlu adanya pebatasan akses kepada petugas,
hak akses mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan
keamanan informasi. Ketentuan keabsahan tiap pasien
mempunyai satu rekam medis dan metode indentifikasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b perlu
menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ulak Rengas
tentang Pengelolaan Rekam Medis;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang
Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS

KESATU : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di

UPTD Puskesmas Ulak Rengas mendapatkan nomor rekam
medis di pelayanan pedaftaran;
KEDUA : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhap isi
rekam medis pasien, system pengkodean, penyimpanan dan
dokumentasi rekam medis sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penempatannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ulak Rengas

pada tanggal 07 Desember 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS,

SITI REGINA ANGGRAINI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS

KABUPATEN LAMPUNG UTARA
 NOMOR : P.10201/019/UKP/15-LU/2022
TANGGAL : 07 Desember 2022
TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi
terhadap tenaga kesehatan tentu yang memiliki akses terhadap isi rekam
medis pasien.

No Tenaga Kesehatan di Puskesmas Ulak Rengas

1 Medis Dokter Umum

Bidan
2 Paramedis
Perawat

Apoteker
3 Farmasi
Asisten Apoteker

Sanitarian
4 Kesehatan Masyarakat
Penyuluh Kesehatan

5 Gizi Nutrisionis

6 Teknis Medis Petugas Pendaftaran

7 Laboratorium Analis Laboratorium

2. Isi Rekam Medis

Isi Rekam Medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik
pasien.

A. Rekam Medis Pasien Rawan Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokume tentang :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis / masalah;
 f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan /atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan;
j. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondotogramklinik; dan
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan.

B. Rekam medis untuk pasien gawat darurat ditambahkan isian berupa

a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Rencana penatalaksanaan;
i. Pengobatan dan/ atau tindakan;
j. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
m. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

C. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/
pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.

3. Sistem Pengkodean
System pengkodean rekam medis sebagai berikut :
00 - 00 - 01
Keterangan :
 - Terdiri dari 6 digit angka yang merupakan nomor urut pendaftaran
pada kunjungan pertama

4. System Penyimpanan Rekam Medis

1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan
nomor urut Rekam Medis;
2) Rekam Medis pasien pada sarana kesehatan non rumah sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat;
3) Setelah batas waktu2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan.

5. Dokumen Rekam Medis

Pasien yang terdaftar di UPTD Puskesmas Ulak Rengas dicatat di dalam
buku pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran
dilakukan sesuai dengan nomor urut pendaftaran pada kunjungan pertama.

6. Kerahasiaan Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien perlu ditetapkan pembatasan
akses terhadap isi rekam medis pasien terhadap pihak-pihak yang tidak
berkepentingan dan persetujuan penanggung jawab medis UPTD Puskesmas
Ulak Rengas.

7. Penyelenggaraan Sisten Rekam Medis

Penyelenggaraan system rekam medis dengan menggunakan
Personal Folder atau Rekam Kesehatan perorangan dimana setiap pasien
mempunyai satu folder rekam medis yang berfungsi sebagai sumber
informasi yang sangan diperlukan dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan UPTD Puskesmas Ulak Rengas.

KEPALA UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS,

SITI REGINA ANGGRAINI