*

*
*

SURAT PERNYATAAN

*
*
*
MAS NURUZZAINIYAH NW BANDOK
KABUPATEN LOMBOK TIMUR PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

*
*
*
*

*
*
*
*

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala MAS NURUZZAINIYAH NW BANDOK sebagai
penyelenggara Ujian Madrasah menyatakan bahwa:

*
*
*
*
*

Nama Lembaga : MAS NURUZZAINIYAH NW BANDOK

NSM : 131252030165

*
*
*
*
*

NPSN : 69993341

*
*
*
*
*
*

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data peserta didik kelas akhir dari madrasah tersebut sudah
tervalidasi melalui PDUM dan telah mengikuti Ujian Madrasah (UM) tahun pelajaran 2022/2023 sebanyak

*
30 siswa dengan rincian sebagai berikut:

*
*
*
*
*

Laki-laki : 12
Perempuan : 18

*
*
*
*
*
*
*

Total Peserta UM : 30
Tidak Lulus : 0

*
*
*
*
*
*
*

Lulus : 30

*
*
*
*
*
*
*
*

Rincian Perjurusan sebagai berikut:

IPA : 30

*
*
*
*
*
*
*
*

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk pengambilan blanko ijazah tahun pelajaran 2022/2023 .

*
*
*
*
*
*
*
*

Kabupaten Lombok Timur, 05 Mei 2023

Kepala Madrasah

*
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*
*

Amrullah Efendi, S.Pd *

*
*
*
*

NIP.
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

*
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*