*

*
*

SURAT PERNYATAAN

*
*
*
MTsS DARUS SHOLIHIN
KABUPATEN PROBOLINGGO PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

*
*
*
*

*
*
*
*

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala MTsS DARUS SHOLIHIN sebagai penyelenggara Ujian
Madrasah menyatakan bahwa:

*
*
*
*
*

Nama Lembaga : MTsS DARUS SHOLIHIN

NSM : 121235130158

*
*
*
*
*

NPSN : 20582041

*
*
*
*
*
*

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data peserta didik kelas akhir dari madrasah tersebut sudah
tervalidasi melalui PDUM dan telah mengikuti Ujian Madrasah (UM) tahun pelajaran 2022/2023 sebanyak

*
7 siswa dengan rincian sebagai berikut:

*
*
*
*
*

Laki-laki : 5
Perempuan : 2

*
*
*
*
*
*
*

Total Peserta UM : 7
Tidak Lulus : 0

*
*
*
*
*
*
*

Lulus : 7

*
*
*
*
*
*
*
*

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk pengambilan blanko ijazah tahun pelajaran 2022/2023 .
Kabupaten Probolinggo, 08 Juni 2023

*
*
*
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*

NAMO, S.Pd,I
*
*
*
*

NIP.
*
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

*
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*