*

*
*

SURAT PERNYATAAN

*
*
*
MTsS AHMAD SANI
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

*
*
*
*

*
*
*
*

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala MTsS AHMAD SANI sebagai penyelenggara Ujian Madrasah
menyatakan bahwa:

*
*
*
*
*

Nama Lembaga : MTsS AHMAD SANI

NSM : 121263060006

*
*
*
*
*

NPSN : 30315342

*
*
*
*
*
*

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data peserta didik kelas akhir dari madrasah tersebut sudah
tervalidasi melalui PDUM dan telah mengikuti Ujian Madrasah (UM) tahun pelajaran 2022/2023 sebanyak

*
9 siswa dengan rincian sebagai berikut:

*
*
*
*
*

Laki-laki : 3
Perempuan : 6

*
*
*
*
*
*
*

Total Peserta UM : 9
Tidak Lulus : 0

*
*
*
*
*
*
*

Lulus : 0

*
*
*
*
*
*
*
*

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk pengambilan blanko ijazah tahun pelajaran 2022/2023 .
Kabupaten Hulu Sungai Selatan, 08 Juni 2023

*
*
*
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*

SITI HAPSAH S.AG

*
*
*
*

NIP. 197302122005012003
*
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

*
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*