Lampiran Surat Inventarisasi 2023 Bahan PD FIX
Lampiran Surat Inventarisasi 2023 Bahan PD FIX
Mengetahui:
KEPALA SMPN 3 KALANGANYAR PENGURUS BARANG PENGGUNA
Mengetahui:
KEPALA SMPN 3 KALANGANYAR PENGURUS BARANG PENGGUNA
No Nama Barang Luas Tahun Letak/ Alamat Status Tanah Penggunaan Cara Harga Ada Status Tidak Titik Keterangan
Nomor (M2) Peroleha Hak Sertifikat Perolehan/ (B/KB Penguasaan Ditemukan Koordinat
Kode Barang/ Reg n Tanggal Nomor Sumber /RB) (Digunakan, (Mutasi,
ID Barang
Dana/ Dimanfaatkan, Hibah,
Status KSP, Idle, Hilang,
Mengetahui:
KEPALA SMPN 3 KALANGANYAR PENGURUS BARANG PENGGUNA
Mengetahui:
KEPALA SMPN 3 KALANGANYAR PENGURUS BARANG PENGGUNA
Mengetahui:
KEPALA SMPN 3 KALANGANYAR PENGURUS BARANG PENGGUNA
Uus Sukmana, M.Pd Sri Kuswiyati, S.Pd
NIP. 19680101 198903 1 027 NIP. 19680620 199903 2 003
Mengetahui:
KEPALA SMPN 3 KALANGANYAR PENGURUS BARANG PENGGUNA
Mengetahui:
KEPALA SMPN 3 KALANGANYAR PENGURUS BARANG PENGGUNA
Mengetahui:
KEPALA SMPN 3 KALANGANYAR PENGURUS BARANG PENGGUNA
Uus Sukmana, M.Pd Sri Kuswiyati, S.Pd
NIP. 19680101 198903 1 027 NIP. 19680620 199903 2 003
Mengetahui:
KEPALA SMPN 3 KALANGANYAR PENGURUS BARANG PENGGUNA
Mengetahui:
KEPALA SMPN 3 KALANGANYAR PENGURUS BARANG PENGGUNA
Mengetahui:
KEPALA SMPN 3 KALANGANYAR PENGURUS BARANG PENGGUNA
Uus Sukmana, M.Pd Sri Kuswiyati, S.Pd
NIP. 19680101 198903 1 027 NIP. 19680620 199903 2 003
CEKLIS MANDIRI KELENGKAPAN
LAPORAN HASIL INVENTARISASI/SENSUS BARANG MILIK DAERAH TAHUN 2022
VERIFIKASI, KLARIFIKASI DAN KOMPILASI DATA TAHUN 2023
ADA TIDAK
NO URAIAN KETERANGAN
(√) (×)
Asli Surat Perintah Tugas Pelaksanaan ttd Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang, Surat
1. √
Inventarisasi/Sensus Tugas pada Tahun 2022 lalu
Asli Kertas Kerja KIB A Tanah yang sudah ttd Petugas Sensus mengetahui Pengguna
2. √
ditandatangani Barang/Kuasa Pengguna Barang
Salinan/fotokopi sertifikat dan/atau dokumen Salinan/fotokopi dibubuhi stempel
3. √
perolehan tanah Sekolah/Unit/Perangkat Daerah masing-masing
Foto berwarna hasil aplikasi timestamp camera
4. Foto/Dokumentasi Tanah dan Titik Koordinatnya √ enterprice free, dibubuhi stempel
Sekolah/Unit/Perangkat Daerah masing-masing
Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab atas
5. √ Bermaterai 10.000
Kebenaran Hasil Inventarisasi/Sensus
ttd Petugas Sensus mengetahui Pengguna
Asli Berita Acara Hasil Inventarisasi/Sensus
6. √ Barang/Kuasa Pengguna Barang, penugasan Tahun
BMD
2022 lalu
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa telah dilakukan inventarisasi/sensus Barang Milik Daerah pada SMPN
3 Kalanganyar Kecamatan Kalanganyar Kabupaten Lebak, sesuai dengan Surat Edaran Bupati Lebak,
Nomor: 032/882-BKAD/2022, tanggal 03 Oktober 2022, tentang Pelaksanaan Inventarisasi/Sensus
Barang Milik Daerah dan ditindaklanjuti dengan penugasan personil melalui Surat Perintah Tugas
Kepala SMPN 3 Kalanganyar Kecamatan Kalanganyar Kabupaten Lebak, Nomor: 425/021 –
SMPN3.KLA/L/2022, tanggal 05 Maret 2022, untuk Melaksanakan Inventarisasi/Sensus Barang Milik
Daerah pada SMPN 3 Kalanganyar Kecamatan Kalanganyar Kabupaten Lebak dari bulan Oktober
sampai dengan bulan Desember 2022, dengan hasil Inventarisasi/Sensus Barang Milik Daerah berupa
Tanah. Selanjutnya, dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas Kebenaran Hasil
Inventarisasi/Sensus Barang Milik Daerah pada SMPN 3 Kalanganyar Kecamatan Kalanganyar
Kabupaten Lebak.
Demikian Surat Pernyataan Kebenaran Hasil Inventarisasi/Sensus Barang Milik Daerah ini saya buat,
dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila
dikemudian hari diketemukan ketidakbenaran dalam pernyataan saya, maka saya bersedia
bertanggungjawab, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Materai 10.000
Pada hari ini Kamis, tanggal Dua Puluh Empat, bulan Agustus, tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
bertempat di SDN 1 Margajaya, Kami tim Inventarisasi/Sensus Barang Milik Daerah (BMD) pada SMPN 3
Kalanganyar Kecamatan Kalanganyar Kabupaten Lebak, telah melaksanakan Inventarisasi/Sensus BMD, dengan
hasil sebagai berikut:
KIB A dari Jumlah 1 yang ada 1 yang tidak ada (-)
Untuk selanjutnya, sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini, Kami lampirkan:
1. Kertas Kerja KIB A (hardcopy dan softcopy);
2. Daftar BMD yang hilang karena kecurian;
3. Daftar BMD yang hilang/tidak ada karena tidak diketemukan;
4. Daftar BMD belum dikapitalisasi dan diketahui data awal/data induknya;
5. Daftar BMD belum dikapitalisasi dan tidak diketahui data awal/data induknya;
6. Daftar BMD digunakan oleh pegawai Pemerintah Daerah yang bersangkutan;
7. Daftar BMD digunakan oleh pemerintah pusat/Pemda lainnya/Pihak Lain;
8. Daftar BMD terjadi perubahan fisik barang;
9. Daftar BMD terkait perubahan data;
10. Daftar BMD tercatat ganda;
11. Daftar BMD dibangun di atas tanah bukan milik Pemerintah Daerah;
12. Daftar BMD belum tercatat; dan
13. Surat pernyataan tanggung jawab penuh atas kebenaran hasil inventarisasi/sensus.
Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai laporan pelaksanaan Inventarisasi/Sensus BMD pada SMPN 3
Kalanganyar Kecamatan Kalanganyar Kabupaten Lebak. Apabila ditemukan kesalahan dikemudian hari, maka
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
KEPALA SMPN 3 KALANGANYAR
KECAMATAN KALANGANYAR KABUPATEN LEBAK