25/07/22 11.

04 ATISISBADA (Aplikasi Teknologi Informasi Siklus Barang Daerah)

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) A

TANAH
PROVINSI : PROVINSI BANTEN
KABUPATEN/KOTA : -
URUSAN : URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
BIDANG : URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN
SKPD : Dinas Kesehatan
UNIT : Dinas Kesehatan
SUB UNIT : Dinas Kesehatan
NO. KODE LOKASI : 11.00.28.00.010201.00001.00001

Nomor Status Tanah Tgl. Buku/

Cara Perolehan/
Tahun No. BAST/
Sumber Dana/
Kode Barang/ Nama Barang Luas (M2) Peroleh Letak/ Alamat Sertifikat Penggunaan Harga Tgl. BAST/ Keterangan
Status Barang/
No. ID Barang/ Reg. an Hak ID Penerimaan/
Kondisi
ID Awal Tanggal Nomor Status Aset

1 1.3.1.01.01.04.001/ 000001 Tanah 300,00 2000 Ds/Kel.Babakan,kec. - - - INSTALASI Pembelian BM 87.533.000,00 28-12-2000/ HASIL SENSUS
366/ Bangunan Tangerang, Kab.Tangerang FARMASI /- / 2015/
366 Kantor Kec. KAB. TANGERANG KOTA /Inventaris 28-12-2000/
Pemerintah KAB. TANGERANG TANGERANG /Baik /
Aset Tetap
2 1.3.1.01.01.04.008/ 000001 Tanah 10.800,00 2007 Kp.Gowok, Kel.Banjar Sari Pakai 02-07- 00048 BPOM Pembelian BM 4.275.000.000,00 31-12-2007/ Kantor Badan
367/ Bangunan Kec.Cipocok Jaya Kota 2018 /- / Pemeriksa Obat
367 Laboratorium Serang
Kp. Gowok, /Inventaris 31-12-2007/ dan Makanan
Kel.Banjar Sari /Rusak Berat / (BPOM) Luas di
Aset Lain-lain Sertifikat : 9.708
M2/
1. #2 Pemeliharaan 2016 2016 BPOM (Clustering dari register 0002) 175.000.000,00 30-12-2016/ 30-
12-2016
Total 2016 (Rp) 175.000.000,00
Total s/d 2016 (Rp) 175.000.000,00
Total (Perolehan + Rehab) (Rp) 4.450.000.000,00
3 1.3.1.01.01.04.008/ 000002 Tanah 9.471,00 2010 Jl. Syekh Moh. Nawawi Pakai 29-03- 00018 LABKESDA Pembelian BM 5.664.508.330,00 17-08-2010/ Pengguna :
368/ Bangunan Albantani Kelurahan Banjar 2017 /- / Labkesda
368 Laboratorium Agung Kec. Cipocok Jaya /Inventaris 17-08-2010/ Pembelian
Kota Serang 42123 /Baik / Lahan
Kel/Desa. Banjar Agung Aset Tetap LABKESDA dan
Kec. Cipocok Jaya Apraisal ( Keg.
KOTA SERANG Rujukan ),
Sertifikat Asli
A.n Provinsi
Banten dengan
luas 9.471 M�
(Sertifikat masih
di pegang
Kantor
Labkesda)
(Nomor Berkas
:S1.00011)/
1. #12 Pemeliharaan 2016 2016 Pembelian Lahan LABKESDA dan Apraisal ( Keg. Rujukan ) (clustering register 003) 196.819.000,00 31-12-2016/ 31-
12-2016

https://atisisbada.bantenprov.go.id/index.php?Pg=PR&SPg=kib_a_cetak&ctk=1 1/5
25/07/22 11.04 ATISISBADA (Aplikasi Teknologi Informasi Siklus Barang Daerah)

Total 2016 (Rp) 196.819.000,00

Total s/d 2016 (Rp) 196.819.000,00
Total (Perolehan + Rehab) (Rp) 5.861.327.330,00
4 1.3.1.01.01.02.003/ 000003 Tanah 26.315,00 2011 Jl. Syekh Moh. Nawawi Pakai 12-10- 13 GUDANG Pembelian BM 14.770.491.500,00 18-12-2011/ Pengguna :
369/ Bangunan Albantani Kelurahan Banjar 2015 FARMASI /- / Gudang
369 Gudang Agung Kec. Cipocok Jaya /Inventaris 18-12-2011/ Farmasi (
Kota Serang 42123 /Baik / 26.315 M2)
Kel/Desa. Banjar Agung Aset Tetap Biaya Appraisal
Kec. Cipocok Jaya untuk lahan
KOTA SERANG instalasi
Farmasi Dinkes
( KJPP Firman
Azis dan Rekan
), Sertifikat Asli
A.n. Provinsi
Banten (Nomor
Berkas :
S1.00013)/
5 1.3.1.01.01.04.003/ 000003 Tanah 93.315,00 2016 Jl. Ciruas - Petir Km 5 Ds. Pakai 07-07- 00001 RS JKO Pembelian BM 18.549.102.950,00 31-12-2016/ Pembayaran
370/ Bangunan Cigoong Kec. Walantaka 2017 /- / Ganti Rugi
370 Rumah Sakit Kota Serang /Inventaris 02-12-2016/ Lahan RS Jiwa
Kel/Desa. Cigoong /Baik / Provinsi Banten,
Kec. Walantaka Aset Tetap Sertifikat Asli
KOTA SERANG a.n Provinsi
Banten dengan
luas 93.315
M�/
6 1.3.1.01.01.02.003/ 000004 Tanah 7.231,00 2008 Jl. Raya Serang Jakarta - - - - Pembelian BM 4.477.369.000,00 08-08-2016/ Peruntukan
371/ Bangunan Desa Kalodran Kec. /- / Lahan PMI
371 Gudang Walantaka Kota Serang /Inventaris 23-12-2008/ Provinsi Banten/
/Rusak Berat /
Aset Lain-lain
7 1.3.1.01.01.04.003/ 000001 Tanah 2.680,00 2019 Desa Cijengkol Kecamatan Pakai 17-12- 00004 RSUD Pembelian BM 655.137.000,00 10-07-2019/ PENGADAAN
5053203/ Bangunan Cilograng Kabupaten 2019 CILOGRANG /APBD 959.4/19021/LS- TANAH UNTUK
5053203 Rumah Sakit Lebak /Inventaris BL/BUD/2019/ BANGUNAN
Kp/Komp. Cijengkol /Baik 10-07-2019/ GEDUNG
Kel/Desa. Cijengkol 3930/ (PENGADAAN
Kec. Cilograng Aset Tetap LAHAN RSUD
KAB. LEBAK CILOGRANG)
seluas 2680 M2
(nama pemilik
marhedi)/
8 1.3.1.01.01.04.003/ 000002 Tanah 2.446,00 2019 PENGADAAN TANAH Pakai 17-12- 00004 RSUD Pembelian BM 547.808.000,00 10-07-2019/ PENGADAAN
5053204/ Bangunan UNTUK BANGUNAN 2019 CILOGRANG /APBD 959.4/19020/LS- TANAH UNTUK
5053204 Rumah Sakit GEDUNG (PENGADAAN /Inventaris BL/ BUD/2019/ BANGUNAN
LAHAN RSUD /Baik 10-07-2019/ GEDUNG
CILOGRANG) 3929/ (PENGADAAN
Aset Tetap LAHAN RSUD
CILOGRANG)
Seluas 2446 M2
(pemilik Oman)/

https://atisisbada.bantenprov.go.id/index.php?Pg=PR&SPg=kib_a_cetak&ctk=1 2/5
25/07/22 11.04 ATISISBADA (Aplikasi Teknologi Informasi Siklus Barang Daerah)

9 1.3.1.01.01.04.003/ 000003 Tanah 2.476,00 2019 PENGADAAN TANAH Pakai 17-12- 00004 RSUD Pembelian BM 584.807.000,00 10-07-2019/ PENGADAAN
5053205/ Bangunan UNTUK BANGUNAN 2019 CILOGRANG /APBD 959.4/19019/LS- TANAH UNTUK
5053205 Rumah Sakit GEDUNG (PENGADAAN /Inventaris BL/BUD/2019/ BANGUNAN
LAHAN RSUD /Baik 10-07-2019/ GEDUNG
CILOGRANG) 3928/ (PENGADAAN
Aset Tetap LAHAN RSUD
CILOGRANG)
Seluas 2476 M2
(Pemilik
M.Rahmatullah)/
10 1.3.1.01.01.04.003/ 000004 Tanah 1.873,00 2019 PENGADAAN TANAH Pakai 17-12- 00004 RSUD Pembelian BM 156.400.000,00 10-07-2019/ PENGADAAN
5053206/ Bangunan UNTUK BANGUNAN 2019 CILOGRANG /APBD 959.4/19018/LS- TANAH UNTUK
5053206 Rumah Sakit GEDUNG (PENGADAAN /Inventaris BL/BUD/2019/ BANGUNAN
LAHAN RSUD /Baik 10-07-2019/ GEDUNG
CILOGRANG) 3927/ (PENGADAAN
Aset Tetap LAHAN RSUD
CILOGRANG)
Seluas 1873 M2
(pemilik
M.Yunus
Ibrahim)/
11 1.3.1.01.01.04.003/ 000005 Tanah 2.432,00 2019 PENGADAAN TANAH Pakai 17-12- 00004 RSUD Pembelian BM 149.256.000,00 10-07-2019/ PENGADAAN
5053207/ Bangunan UNTUK BANGUNAN 2019 CILOGRANG /APBD 959.4/19017/LS- TANAH UNTUK
5053207 Rumah Sakit GEDUNG (PENGADAAN /Inventaris BL/BUD/2019/ BANGUNAN
LAHAN RSUD /Baik 10-07-2019/ GEDUNG
CILOGRANG 3926/ (PENGADAAN
Aset Tetap LAHAN RSUD
CILOGRANG
SELUAS 2432
M2 (PEMILIK
OMAN)/
12 1.3.1.01.01.04.003/ 000006 Tanah 1.553,00 2019 PENGADAAN TANAH Pakai 17-12- 00004 RSUD Pembelian BM 94.255.000,00 10-07-2019/ PENGADAAN
5053208/ Bangunan UNTUK BANGUNAN 2019 CILOGRANG /APBD 959.4/19016/LS- TANAH UNTUK
5053208 Rumah Sakit GEDUNG (PENGADAAN /Inventaris BL/BUD/2019/ BANGUNAN
LAHAN RSUD /Baik 10-07-2019/ GEDUNG
CILOGRANG) 3925/ (PENGADAAN
Aset Tetap LAHAN RSUD
CILOGRANG)
SELUAS 1553
M2 (SURYADI)/
13 1.3.1.01.01.04.003/ 000007 Tanah 2.232,00 2019 PENGADAAN TANAH Pakai 17-12- 00004 RSUD Pembelian BM 137.023.000,00 20-06-2019/ PENGADAAN
5053209/ Bangunan UNTUK BANGUNAN 2019 CILOGRANG /APBD 959.4/16308/LS- TANAH UNTUK
5053209 Rumah Sakit GEDUNG (PENGADAAN /Inventaris BL/DINKES/2019/ BANGUNAN
LAHAN RSUD /Baik 20-06-2019/ GEDUNG
CILOGRANG) 3280/ (PENGADAAN
Aset Tetap LAHAN RSUD
CILOGRANG)
SELUAS 2232
M2 (PEMILIK
RUDI) /

https://atisisbada.bantenprov.go.id/index.php?Pg=PR&SPg=kib_a_cetak&ctk=1 3/5
25/07/22 11.04 ATISISBADA (Aplikasi Teknologi Informasi Siklus Barang Daerah)

14 1.3.1.01.01.04.003/ 000008 Tanah 2.342,00 2019 PENGADAAN TANAH Pakai 17-12- 00004 RSUD Pembelian BM 154.826.000,00 20-06-2019/ PENGADAAN
5053210/ Bangunan UNTUK BANGUNAN 2019 CILOGRANG /APBD 959.4/16729/LS- TANAH UNTUK
5053210 Rumah Sakit GEDUNG (PENGADAAN /Inventaris BL/DINKES/2019/ BANGUNAN
LAHAN RSUD /Baik 20-06-2019/ GEDUNG
CILOGRANG) 3279/ (PENGADAAN
Aset Tetap LAHAN RSUD
CILOGRANG)
SELUAS 2342
M2 (PEMILIK
RUDI)/
15 1.3.1.01.01.04.003/ 000009 Tanah 931,00 2019 PENGADAAN TANAH Pakai 17-12- 00004 RSUD Pembelian BM 95.011.000,00 20-06-2019/ PENGADAAN
5053211/ Bangunan UNTUK PENGADAAN 2019 CILOGRANG /APBD 959.4/16277/LS- TANAH UNTUK
5053211 Rumah Sakit GEDUNG (PENGADAAN /Inventaris BL/DINKES/2019/ PENGADAAN
LAHAN RSUD /Baik 20-06-2019/ GEDUNG
CILOGRANG) 3277/ (PENGADAAN
Aset Tetap LAHAN RSUD
CILOGRANG)
SELUAS 931
M2 (PEMILIK
RUDI)/
16 1.3.1.01.01.04.003/ 000010 Tanah 11.612,00 2019 Desa Cijengkol Kecamatan Pakai 17-12- 00004 RSUD Pembelian BM 2.447.254.000,00 20-06-2019/ PENGADAAN
5053212/ Bangunan Cilograng 2019 CILOGRANG /APBD 959.4/16275/LS- TANAH UNTUK
5053212 Rumah Sakit Kp/Komp. Cijengkol /Inventaris BL/DINKES/2019/ BANGUNAN
Kel/Desa. Cijengkol /Baik 20-06-2019/ GEDUNG
Kec. Cilograng 3276/ (PENGADAAN
KAB. LEBAK Aset Tetap LAHAN RSUD
CILOGRANG)
SELUAS 11612
M2 (PEMILIK
AHMAD FAUZI
RIZWAN) /
17 1.3.1.01.01.04.003/ 000001 Tanah 4.009,00 2001 JL JENDERAL SUDIRMAN - - - RS LABUAN Lainnya 398.300.000,00 16-09-2020/ TANAH
5915210/ Bangunan LABUAN /Hibah 028 / 2768 - BANGUNAN EX
5915210 Rumah Sakit Kel/Desa. Labuan /Inventaris BPKD / 2020 - PUSKESMAS
Kec. Labuan /Baik 030 / 2394 - LABUAN JL
KAB. PANDEGLANG Dinkes /2020/ JENDERAL
16-09-2020/ SUDIRMAN N0
41594/ 10 LABUAN/
Aset Tetap
18 1.3.1.01.01.04.003/ 000002 Tanah 2.536,00 2001 JL JENDERAL SUDIRMAN - - - RS LABUAN Lainnya 261.208.000,00 16-09-2020/ TANAH
5915211/ Bangunan LABUAN /Hibah 028 / 2768 - BANGUNAN
5915211 Rumah Sakit Kel/Desa. Labuan /Inventaris BPKD / 2020 - GEDUNG
Kec. Labuan /Baik 030 / 2394 - KANTOR EX
KAB. PANDEGLANG Dinkes /2020/ KEWEDANAAN
16-09-2020/ CARINGIN JL
41594/ JENDERAL
Aset Tetap SUDIRMAN
SUDIRMAN NO
11 LABUAN/
Jumlah Harga 184.554,00 53.877.108.780,00  
Jumlah Harga 184.554,00 53.877.108.780,00  

  MENGETAHUI   Serang, 25 Juli 2022  

KEPALA OPD PENGURUS BARANG

https://atisisbada.bantenprov.go.id/index.php?Pg=PR&SPg=kib_a_cetak&ctk=1 4/5
25/07/22 11.04 ATISISBADA (Aplikasi Teknologi Informasi Siklus Barang Daerah)

(Dr. dr. ATI PRAMUDJI HASTUTI, MARS) (AKBAR BUDI SULISTYO, S. FARM, APT)
NIP. 197308152003122005 NIP. 19810424 201101 1 001

https://atisisbada.bantenprov.go.id/index.php?Pg=PR&SPg=kib_a_cetak&ctk=1 5/5