PEMERINTAH KOTA DUMAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN AMBULAN

JENIS KENDARAAN : AMBULAN

TAHUN PEMAKAIAN : 2015
NO.POLISI : B 1549 SHX

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN AMBULAN

JENIS KENDARAAN : AMBULAN

TAHUN PEMAKAIAN : 2015
NO.POLISI : BM 8048 R

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
136,967,275
47,247,409
89,719,866
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN KOMPUTER

MERK : LENOVO
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : TATA USAHA

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN KOMPUTER

MERK : LENOVO
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : POLI GIGI

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN KOMPUTER

MERK : HP
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : POLI UMUM

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN KOMPUTER

MERK : ASUS
TAHUN PEMAKAIAN : 2016
RUANGAN LOKASI : POLI UMUM

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN KOMPUTER

MERK : HP
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : APOTEK

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN KOMPUTER

MERK : HP
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : POLI KIA / KB

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN KOMPUTER

MERK : HP
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : LOKET / PENDAFTARAN

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN KOMPUTER

MERK : ACER
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : LOKET / PENDAFTARAN

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN KOMPUTER

MERK : LENOVO
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : EVALUASI DAN PELAPORAN

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN KOMPUTER

MERK : LENOVO
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : AKUPRESUR

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
136,967,275
47,247,409
89,719,866
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN PRINTER

MERK : CANON IP 2770

TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : TATA USAHA

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN PRINTER

MERK : CANON MP 237

TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : TATA USAHA

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN PRINTER

MERK : CANON IP 2770

TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : APOTEK

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN PRINTER

MERK : CANON MP 287

TAHUN PEMAKAIAN : 2016
RUANGAN LOKASI : POLI UMUM

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN PRINTER

MERK : CANON IP 2770

TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : POLI UMUM

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN PRINTER

MERK : CANON IP 2770

TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : POLI KIA / KB

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN PRINTER

MERK : CANON IP 2770

TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : EVALUASI DAN PELAPORAN

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
136,967,275
47,247,409
89,719,866
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN AC

MERK : SAMSUNG
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : TATA USAHA

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN AC

MERK : SAMSUNG
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : KEPALA PUSKESMAS

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN AC

MERK : SAMSUNG
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : APOTEK

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN AC

MERK : SAMSUNG
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : POLI UMUM

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN AC

MERK : SAMSUNG
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : POLI GIGI

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN AC

MERK : SAMSUNG
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : POLI KIA / KB

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN AC

MERK : SAMSUNG
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : EVALUASI DAN PELAPORAN

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN AC

MERK : SAMSUNG
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : AKUPRESUR

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PERBAIKAN/PERAWATAN AC

MERK : SAMSUNG
TAHUN PEMAKAIAN : 2015
RUANGAN LOKASI : LABORATORIUM

Kondisi
No Tanggal Perbaikan/Perawatan Ket
Baik Rusak
136,967,275
47,247,409
89,719,866
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
email : pusk.bkk@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

Kondisi saat ini

No Uraian Jadwal pelaksanaan
Baik Kurang Baik Rusak
1 Tensimeter 1 Juni 2016 Baik
2 Centrifuge 1 Juni 2016 Baik
3 Timbangan 1 Juni 2016 Kurang Baik
4 AC Baik
5 Printer Baik
6 Komputer Baik
7 Ambulan Baik

Kepala Puskesmas
Bukit Kayu Kapur

dr. Ivanny Octovianty

NIP. 19791025 200904 2 001
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
email : pusk.bkk@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

No Tanggal Jenis Barang Kegiatan Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut

1 03 Maret 2016 Pemeliharaan Printer Melakukan service printer Printer sudah bisa digunakan Akan dilakukan pemeliharaan berikutnya

2 11 April 2016 Pemeliharaan AC Melakukan service AC AC sudah dingin kembali Akan dilakukan pemeliharaan berikutnya

3 12 Mei 2016 Pemeliharaan Printer Melakukan service printer Printer sudah bisa digunakan Akan dilakukan pemeliharaan berikutnya

4 25 Juli 2016 Pemeliharaan Printer Melakukan service printer Printer sudah bisa digunakan Akan dilakukan pemeliharaan berikutnya

5 14 September 2016 Pemeliharaan AC Melakukan service AC AC sudah dingin kembali Akan dilakukan pemeliharaan berikutnya

Kepala Puskesmas
Bukit Kayu Kapur

dr. Ivanny Octovianty

NIP. 19791025 200904 2 001
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
email : pusk.bkk@gmail.com

BUKTI MONITORING FUNGSI PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS

No Tanggal Jenis Barang Kegiatan Hasil Monitoring

1 20 November 2015 Pemeliharaan gedung puskesmas Perbaikan plafon Plafon sudah terpasang
Pemeliharaan mobil ambulan
2 10 Februari 2016 Melakukan service mobil ambulan Oli mobil sudah diganti
BM 1549 SHX
Pemeliharaan mobil ambulan
3 18 Februari 2016 Melakukan service mobil ambulan Oli mobil sudah diganti
BM 8048 R
Pemeliharaan mobil ambulan
4 02 Juni 2016 Melakukan service mobil ambulan Oli mobil sudah diganti
BM 8048 R
Pemeliharaan mobil ambulan
5 06 Juni 2016 Melakukan service mobil ambulan Oli mobil sudah diganti
BM 1549 SHX
Pemeliharaan mobil ambulan
6 10 September 2016 Melakukan service mobil ambulan Oli mobil sudah diganti
BM 8048 R
Pemeliharaan mobil ambulan
7 17 September 2016 Melakukan service mobil ambulan Oli mobil sudah diganti
BM 1549 SHX

Kepala Puskesmas
Bukit Kayu Kapur

dr. Ivanny Octovianty

NIP. 19791025 200904 2 001
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
email : pusk.bkk@gmail.com

BUKTI TINDAK LANJUT PELAKSANAAN MONITORING PROGRAM PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS

No Tanggal Jenis Barang Kegiatan Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut

1 20 November 2015 Pemeliharaan gedung puskesmas
Pemeliharaan mobil ambulan
2 10 Februari 2016
BM 1549 SHX
Pemeliharaan mobil ambulan
3 18 Februari 2016
BM 8048 R
Pemeliharaan mobil ambulan
4 02 Juni 2016
BM 8048 R
Pemeliharaan mobil ambulan
5 06 Juni 2016
BM 1549 SHX
Pemeliharaan mobil ambulan
6 10 September 2016
BM 8048 R
Pemeliharaan mobil ambulan
7 17 September 2016
BM 1549 SHX
Perbaikan plafon
Melakukan service mobil ambulan
Melakukan service mobil ambulan
Melakukan service mobil ambulan
Melakukan service mobil ambulan
Melakukan service mobil ambulan
Melakukan service mobil ambulan
Akan dilakukan perbaikan bila
Plafon sudah terpasang
ada plafon yang rusak
Dilakukan service secara
Oli mobil sudah diganti
berkala tiap 3 bulan
Dilakukan service secara
Oli mobil sudah diganti
berkala tiap 3 bulan
Dilakukan service secara
Oli mobil sudah diganti
berkala tiap 3 bulan
Dilakukan service secara
Oli mobil sudah diganti
berkala tiap 3 bulan
Dilakukan service secara
Oli mobil sudah diganti
berkala tiap 3 bulan
Dilakukan service secara
Oli mobil sudah diganti
berkala tiap 3 bulan

Kepala Puskesmas
Bukit Kayu Kapur

dr. Ivanny Octovianty

NIP. 19791025 200904 2 001
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
email : pusk.bkk@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS

No Tanggal Jenis Barang Kegiatan Paraf Petugas

1 20 November 2015 Pemeliharaan gedung puskesmas Perbaikan plafon
Pemeliharaan mobil ambulan
2 10 Februari 2016 Melakukan service mobil ambulan
BM 1549 SHX
Pemeliharaan mobil ambulan
3 18 Februari 2016 Melakukan service mobil ambulan
BM 8048 R
Pemeliharaan mobil ambulan
4 02 Juni 2016 Melakukan service mobil ambulan
BM 8048 R
Pemeliharaan mobil ambulan
5 06 Juni 2016 Melakukan service mobil ambulan
BM 1549 SHX
Pemeliharaan mobil ambulan
6 10 September 2016 Melakukan service mobil ambulan
BM 8048 R
Pemeliharaan mobil ambulan
7 17 September 2016 Melakukan service mobil ambulan
BM 1549 SHX

Kepala Puskesmas
Bukit Kayu Kapur

dr. Ivanny Octovianty

NIP. 19791025 200904 2 001
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
email : pusk.bkk@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS

No Tanggal Jenis Barang Kegiatan Hasil Monitoring

1 20 November 2015 Pemeliharaan gedung puskesmas Perbaikan plafon Plafon sudah terpasang
Pemeliharaan mobil ambulan
2 10 Februari 2016 Melakukan service mobil ambulan Oli mobil sudah diganti
BM 1549 SHX
Pemeliharaan mobil ambulan
3 18 Februari 2016 Melakukan service mobil ambulan Oli mobil sudah diganti
BM 8048 R
Pemeliharaan mobil ambulan
4 02 Juni 2016 Melakukan service mobil ambulan Oli mobil sudah diganti
BM 8048 R
Pemeliharaan mobil ambulan
5 06 Juni 2016 Melakukan service mobil ambulan Oli mobil sudah diganti
BM 1549 SHX
Pemeliharaan mobil ambulan
6 10 September 2016 Melakukan service mobil ambulan Oli mobil sudah diganti
BM 8048 R
Pemeliharaan mobil ambulan
7 17 September 2016 Melakukan service mobil ambulan Oli mobil sudah diganti
BM 1549 SHX

Kepala Puskesmas
Bukit Kayu Kapur

dr. Ivanny Octovianty

NIP. 19791025 200904 2 001
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
email : pusk.bkk@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PENINJAUAN ULANG TUJUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN PELAYANAN

Tujuan Penyelenggaraan
No Masalah yang ditemui Analisa Penyebab Alternatif Penyelesaian
Program dan Pelayanan

TIDAK DILAKSANAKAN TINJAUAN ULANG KARENA MASIH EFEKTIF

Kepala Puskesmas
Bukit Kayu Kapur

dr. Ivanny Octovianty

NIP. 19791025 200904 2 001
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
Email : pusk.bkk@gmail.com

KARTU PENGECEKAN KENDARAAN

JENIS KENDARAAN : AMBULAN

TAHUN PEMAKAIAN : 2015
NOPOL : B 1549 SHX

Tekanan
No Tanggal Kebersihan Rem BBM Oli Lampu
Udara
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
email : pusk.bkk@gmail.com

CHECK LIST PENGECEKAN KENDARAAN RODA EMPAT

BULAN : SEPTEMBER

Tanggal
No Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Ambulan
Kebersihan
Rem
BBM
Oli
Tekanan Udara
Lampu

Penanggung Jawab

Suyono, S.Sy
NIP. 19770710 200604 1 015
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
email : pusk.bkk@gmail.com

CHECK LIST PENGECEKAN KENDARAAN RODA EMPAT

Jenis kendaraan : Ambulan
Bulan : Oktober

Tanggal
No Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Memanaskan
Kebersihan

Rem

BBM

Ganti oli

Door smeer

Tekanan Udara
Lampu

Penanggung Jawab

Suyono, S.Sy
NIP. 19770710 200604 1 015
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
email : pusk.bkk@gmail.com

CHECK LIST KEBERSIHAN TOILET

BULAN : OKTOBER

Tanggal
No Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Toilet (Pria)
Bau
Lantai
Dinding
Tempat Sampah

2 Toilet (wanita)
Bau
Lantai
Dinding
Tempat Sampah

3 Toilet di ruang TU
Bau
Lantai
Dinding
 Tanggal
No Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tempat Sampah
4 Toilet di ruang Kapus
Bau
Lantai
Dinding
Tempat Sampah

Toilet di ruang evaluasi

5

Bau
Lantai
Dinding
Tempat Sampah

Catatan : cara pengisian kolom sebagai berikut Penanggung Jawab Kebersihan

B : Bersih
C : Cukup
K : Kotor
Pandu Nixon Dongoran, AMKL
NIP. 19820415 200904 1 002
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
email : pusk.bkk@gmail.com

CHECK LIST KEBERSIHAN TOILET

BULAN : SEPTEMBER

Tanggal
No Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Toilet (Pria)
Bau
Lantai
Dinding
Tempat Sampah

2 Toilet (wanita)
Bau
Lantai
Dinding
Tempat Sampah

3 Toilet di ruang TU
Bau
Lantai
Dinding
 Tanggal
No Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tempat Sampah
4 Toilet di ruang Kapus
Bau
Lantai
Dinding
Tempat Sampah

Toilet di ruang evaluasi

5

Bau
Lantai
Dinding
Tempat Sampah

Catatan : cara pengisian kolom sebagai berikut Penanggung Jawab Kebersihan

B : Bersih
C : Cukup
K : Kotor
Pandu Nixon Dongoran, AMKL
NIP. 19820415 200904 1 002
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
email : pusk.bkk@gmail.com

CHECK LIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN DI PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR

BULAN : OKTOBER

Tanggal
No Uraian Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ruang Tindakan
Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

2 Ruang Akupresur/klinik sanitasi

Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
 Tanggal
No Uraian Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

3 Ruang Poli Umum

Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

4 Ruang Poli KIA dan KB

Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
 Tanggal
No Uraian Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

5 Ruang Klinik VCT & IMS

Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

6 Ruang Pendaftaran
Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
 Tanggal
No Uraian Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

7 Ruang Apotek
Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

8 Ruang Laboratorium
Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
 Tanggal
No Uraian Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

9 Ruang Poli Gigi

Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

10 Ruang Kepala Puskesmas

Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
 Tanggal
No Uraian Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari
11 Ruang Tata Usaha
Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

12 Ruang Program & Evaluasi

Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
 Tanggal
No Uraian Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

13 Ruang Aula/Rapat
Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Menutup pintu Setiap hari

Penanggung Jawab Kebersihan

Pandu Nixon Dongoran, AMKL

NIP. 19820415 200904 1 002
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
email : pusk.bkk@gmail.com

CHECK LIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN DI PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR

BULAN : SEPTEMBER

Tanggal
No Uraian Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Ruang Tindakan
Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

2 Ruang Akupresur/klinik sanitasi

Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
 Tanggal
No Uraian Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

3 Ruang Poli Umum

Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

4 Ruang Poli KIA dan KB

Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
 Tanggal
No Uraian Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

5 Ruang Klinik VCT & IMS

Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

6 Ruang Pendaftaran
Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
 Tanggal
No Uraian Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

7 Ruang Apotek
Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

8 Ruang Laboratorium
Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
 Tanggal
No Uraian Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

9 Ruang Poli Gigi

Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

10 Ruang Kepala Puskesmas

Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
 Tanggal
No Uraian Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari
11 Ruang Tata Usaha
Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

12 Ruang Program & Evaluasi

Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
 Tanggal
No Uraian Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Membuang sampah Setiap hari
Mencuci tempat sampah Seminggu sekali
Mengganti plastik tempat sampah Setiap hari
Menutup pintu Setiap hari

13 Ruang Aula/Rapat
Membuka pintu Setiap hari
Menyapu Setiap hari
Mengepel Setiap hari
Merapikan meja Setiap hari
Membersihkan mebelair (meja,kursi,pintu) Setiap hari
Membersihkan kaca Setiap hari
Membersihkan langit-langit Sebulan sekali
Menutup pintu Setiap hari

Penanggung Jawab Kebersihan

Pandu Nixon Dongoran, AMKL

NIP. 19820415 200904 1 002
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
Jl. Soekarno – Hatta Km 27,5 Dumai - 28843
email : pusk.bkk@gmail.com

BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENERAPAN HASIL PELATIHAN

No Nama Jabatan Pelatihan yang diikuti Hasil/ Materi Pelatihan Penerapan dalam program / pelayanan Evaluasi

1 dr. Herman M Purwonegoro Dokter Pelatihan petugas klinik IMS Pemeriksaaan IMS Pemeriksaan IMS Terlaksana

Rahmalinda, SST Bidan

Parlindungan L Tobing Analis kesehatan

2 dr Jefrizal Wirman Dokter Deteksi Dini Hepatitis Pemeriksaan Hepatitis Terlaksana

Pelatihan Peningkatan Kapasitas Petugas
Nurlina, SST Bidan
Pelaksana Deteksi Dini Hepatitis (DDH)
Alia Yunita, AMK Perawat

Lilis Suliati Perawat

Sutriana, Amd.AK Analis kesehatan

3 dr. Herman M Purwonegoro Dokter Pelatihan (TOT) Kolaborasi TB-HIV Pemeriksaan TB-HIV Pemeriksaan TB-HIV Terlaksana

4 Masgiat, AMK Perawat Sosialisasi tentang pengendalian rabies Pengendalian rabies Pemeriksaan rabies Terlaksana
5 Hasbullah Perawat Pelatihan akupresur Akupresur Klinik akupresur Terlaksana
 JADWAL PROGRAM PEMBINAAN BIDAN DESA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
TAHUN 2016

Bulan
No Kelurahan
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des

1 Bukit Kayu Kapur

2 Gurun Panjang

3 Kampung Baru

* Penanggung jawab pembinaan adalah koordinator tim 10 kewilayahan Kepala Puskesmas

Bukit Kayu Kapur

dr. Ivanny Octovianty

NIP. 19791025 200904 2 001
Wiwik Sundari, AMK
Rahmalinda, SST

dr. Herman M Purwonegoro

dr Jefrizal Wirman
Nurlina, SST
Alia Yunita, AMK
Lilis Suliati
Sutriana, Amd.AK

dr. Herman M Purwonegoro

sri marwanti

dr. Herman M Purwonegoro

Rahmalinda, SST
parlindungan L Tobing

Masgiat, AMK

Pandu Nixin D, AMKL

Pertemuan Perencanaan dan Validasi Data TB-HIV

Pelatihan (TOT) Kolaborasi TB-HIV

Pelatihan Peningkatan Kapasitas Petugas Pelaksana Deteksi Dini Hepatitis (DDH)

Workshop penyusunan analisis beban kerja (ABK)

pelatihan petugas klinik IMS baru untuk petugas klinis IMS

Sosialisasi tentang pengendalian rabies di hotel grand Jatra pekanbaru 25-27 mei 2016

Pertemuan pemantapan norma standar prosedur kriteria dampak dan perubahan iklim
06-07 September di Hotel Grand Zuri Dumai

21-27 Agustus 2016 di Grand Mercure Kemayoran Jakarta Pusat

01-05 Agustus 2016 di Hotel Grand Zuri Dumai

20-22 juli 2016

Hotel Furaya Pekanbaru 29 mei-03 juni 2016

14-16 maret di hotel furaya

 DAFTAR JARINGAN PELAYANAN KESEHATAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR

No Kelurahan Poskeskel/Pustu Nama Petugas Penanggung Jawab Poskeskel/Pustu

1 Bukit Kayu Kapur Poskeskel Hotnora Elida Saragih, Amd.Keb Agustian Br Tamba, Amd.Keb
Agustina Br Tamba, Amd.Keb
2 Gurun Panjang Poskeskel Wetty Andriani, Amd.Keb Wetty Andriani, Amd.Keb
Indah Safarina, Amd.Keb
Pustu Sri Muhana,Amd.Kep Sri Muhana,Amd.Kep
3 Kampung Baru Poskeskel Lisnarti, Amd.Keb Lisnarti, Amd.Keb
Lilis Wulandary, Amd.Keb
Pustu Ida Farida, Amd.Kep

Mengetahui
Kepala Puskesmas
Bukit Kayu Kapur

dr. Ivanny Octovianty

NIP. 19791025 200904 2 001
 DAFTAR JEJARINGAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR

No Nama Jejaring Fasyankes Nama Penanggung Jawab Alamat Kelurahan

1 Bidan Praktek Swasta Rostalina, Amd.Keb Jl Panam Bukit Kayu Kapur
Rostalina, Amd.Keb
2 Bidan Praktek Swasta Fitriani, Amd.Keb Jl Baru Bukit Kayu Kapur
Fitriani, Amd.Keb
3 Bidan Praktek Swasta Dear Masitah, Amd.Keb Jl Sukaramai Bukit Kayu Kapur
Dear Masitah, Amd.Keb
4 Bidan Praktek Swasta Ainul Margia, Amd.Keb Jl Garuda Rt 01 Kampung Baru
Ainul Margia, Amd.Keb
5 Bidan Praktek Swasta Nurlina, SST Jl Utama Rt 05 Kampung Baru
Nurlina, SST
6 Bidan Praktek Swasta Marjati, Amd.Keb Jl Kebun Bukit Kayu Kapur
Marjati, Amd.Keb
7 Bidan Praktek Swasta Dame Hayati, Amd.Keb Jl Utama Rt 04 Kampung Baru
Dame Hayati, Amd.Keb
8 Bidan Praktek Swasta Helentina, Amd.Keb Gurun Panjang Gurun Panjang
Helentina, Amd.Keb

Mengetahui
Kepala Puskesmas
Bukit Kayu Kapur

dr. Ivanny Octovianty

NIP. 19791025 200904 2 001
 BAHAYA DAN RESIKO SERTA CARA PENGENDALIANNYA
DI SETIAP UNIT DI PUSKESMAS

Poli umum&usila
No Tempat kerja Potensi bahaya/faktor resiko Dampak/Akibat Pengendalian Pencegahan
1 Poli umu&usila Fisik
- Bahan bangunan dinding, lantai,atap mudah dibersihkan - Sakit akibat tertimpa, tersandung,terpeleset - Pemantaun berkala
- Pintu masuk - Sakit akibat terbentur, tertabrak - Pintu membuka keluar
- SOP darurat medis - Sakit akibat terjatuh - Rambu peringatan
- Tata letak ruang (penyusunan rak) - Kepanasan, stress, dll - Kerapihan, dan keamanan lalu lintas dalam ruang
- Pencahayaan - Gangguan Mata - Mengacu Kemenkes tentang syarat sanitasi perkantoran
- Suhu - Panas, pengap
- Kelembaban - Tidak nyaman

Bahaya listrik :
- Short circuit - Tersentrum, luka - Tersedia APAR
- Stop kontak - dsb - Petunjuk darurat

Kimia
- Debu partikel - Batu,sesak napas, dll Pemantauan berkala SOP MSDS
- Larutan - Terluka, terbakar, dll
- Desinfektan - Alergi, keracunan, dll
- PAK lainnya
Biologi
- Bakteri - Gatal-gatal/PAK Pemantauan berkala idem pemantauan lingkungan
- Virus - Demam/PAK
- Vektor (lalat, nyamuk, kecoa, semut, tikus) - PAK atau estetika

Ergonomi
- Duduk - Musculo sceletal diseases SOP kerja yang baik, desain proses kerja, desain alat kerja
- Berdiri - CTD
- Jongkok/membungkuk punggung lebih dari 45 - dll
- Jangkau

Psikososial
- Hubungan petugas dengan klien - Stress kerja Membangun komitmen bersama, pengorganisasian kerja,
- Hubungan petugas dengan petugas - Pusing insentif/reward
- Petugas dengan atasan - Lelah
- Shif kerja - dsb
- Beban kerja
- Kesejahteraan

Sanitasi
- Air bersih/wastafel - Nosokhomial, sakit alergi, estetika Pemantauan sanitasi, pengelolaan sampah, personal
- Sampah - dsb hygiene
- Limbah
- Pakaian kerja

Gaya Hidup
- Pola makan - Gizi kurang / gizi lebih Promosi kesehatan di tempat kerja
- Olahraga - Penyakit degeneratif
- Rokok dan NAPZA - Penyakit paru/ ODHA
- Perilaku kerja - Gangguan rangka otot
- Cara kerja
 BAHAYA DAN RESIKO SERTA CARA PENGENDALIANNYA
DI SETIAP UNIT DI PUSKESMAS

Poli KIA&KB
No Tempat kerja Potensi bahaya/faktor resiko Dampak/Akibat Pengendalian Pencegahan
1 Poli KIA&KB Fisik
- Bahan bangunan dinding, lantai,atap mudah dibersihkan - Sakit akibat tertimpa, tersandung,terpeleset - Pemantaun berkala
- Pintu masuk - Sakit akibat terbentur, tertabrak - Pintu membuka keluar
- SOP darurat medis - Sakit akibat terjatuh - Rambu peringatan
- Tata letak ruang (penyusunan rak) - Kepanasan, stress, dll - Kerapihan, dan keamanan lalu lintas dalam ruang
- Pencahayaan - Kenyaman terganggu - Mengacu Kemenkes tentang syarat sanitasi perkantoran
- Suhu/kelembaban - Kedinginan, gangguan mata
- Radiasi - Kenyamanan terganggu, PAK, iritasi, sensisitasi
- Alat komunikasi - Panas, pengap

Bahaya listrik :
- Short circuit - Luka terbakar - Tersedia APAR
- Stop kontak - Luka tersetrum - Petunjuk darurat

Kimia
- Debu partikel - Batu,demam, iritasi, keracunan Pemantauan berkala
- Larutan (obat cair) - dll
- Desinfektan

Biologi
- Bakteri - Gatal-gatal/PAK Pemantauan berkala idem pemantauan lingkungan
- Virus - Demam/PAK
- Vektor (lalat, nyamuk, kecoa, semut, tikus) - PAK atau estetika

Ergonomi
- Duduk - Musculo sceletal diseases SOP kerja yang baik, desain proses kerja, desain alat kerja
- Berdiri - dsb
- Jongkok
- Mengangkat
- Dorong/tarik
- Membungkuk&gerakan memutar
- Jangkau

Psikososial
- Hubungan petugas dengan klien - Stress kerja Membangun komitmen bersama, pengorganisasian kerja,
- Hubungan petugas dengan petugas - Pusing insentif/reward
- Petugas dengan atasan - Lelah
- Shif kerja - dsb
- Beban kerja
- Kesejahteraan

Sanitasi
- Air bersih/wastafel - Nosokhomial, sakit alergi, estetika Pemantauan sanitasi, pengelolaan sampah, personal
- Sampah - dsb hygiene

Gaya Hidup
- Pola makan - Gizi kurang / gizi lebih Promosi kesehatan di tempat kerja
- Olahraga - Penyakit degeneratif
- Rokok dan NAPZA - Penyakit paru/ ODHA
- Perilaku kerja - Gangguan rangka otot
- Cara kerja
 BAHAYA DAN RESIKO SERTA CARA PENGENDALIANNYA
DI SETIAP UNIT DI PUSKESMAS

Poli gigi
No Tempat kerja Potensi bahaya/faktor resiko Dampak/Akibat Pengendalian Pencegahan
1 Poli gigi Fisik
- Bahan bangunan dinding, lantai,atap mudah dibersihkan - Sakit akibat tertimpa, tersandung,terpeleset - Pemantaun berkala
- Pintu masuk - Sakit akibat terbentur, tertabrak - Pintu membuka keluar
- SOP darurat medis - Sakit akibat terjatuh - Rambu peringatan
- Tata letak ruang (penyusunan rak) - Kepanasan, stress, dll - Kerapihan, dan keamanan lalu lintas dalam ruang
- Pencahayaan - Kenyaman terganggu - Mengacu Kemenkes tentang syarat sanitasi perkantoran
- Suhu/kelembaban - Gangguan mata
- Radiasi - Kenyamanan
- Kebisingan - Panas, pengap
- Getaran

Mekanik
- Mesin - Sakit akibat terjepit - Tersedia APAR
- Bahaya listrik - Tersetrum, luka - Petunjuk darurat
- dsb

Bahaya listrik :
- Short circuit - Sakit akibat terjepit - Tersedia APAR
- Stop kontak - Tersetrum, luka - Petunjuk darurat
- dsb

Kimia
- Debu partikel - Batuk/PAK Pemantauan berkala SOP MSDS
- Gas (chlor etil) - Pingsan, APK
- Uap (sterilisator) - dsb
- Larutan
- Desinfektan

Biologi
- Bakteri - Gatal-gatal/PAK Pemantauan berkala idem pemantauan lingkungan
- Virus - Demam/PAK
- Vektor (lalat, nyamuk, kecoa, semut, tikus) - PAK atau estetika

Ergonomi
- Duduk - Musculo sceletal diseases SOP kerja yang baik, desain proses kerja, desain alat kerja
- Berdiri - dsb
- Jongkok
- Mengangkat
- Dorong/tarik
- Gerakan memutar
- Membungkuk&gerakan memutar
- Jangkau

Psikososial
- Hubungan petugas dengan klien - Stress kerja Membangun komitmen bersama, pengorganisasian kerja,
- Hubungan petugas dengan petugas - Pusing insentif/reward
- Petugas dengan atasan - Lelah
- Shif kerja - Bosan
- Beban kerja - dsb
 BAHAYA DAN RESIKO SERTA CARA PENGENDALIANNYA
DI SETIAP UNIT DI PUSKESMAS

Laboratorium
No Tempat kerja Potensi bahaya/faktor resiko Dampak/Akibat Pengendalian Pencegahan
1 Laboratorium Fisik
- Bahan bangunan dinding, lantai,atap mudah dibersihkan - Sakit akibat tertimpa, tersandung,terpeleset - Pemantaun berkala
- Pintu masuk - Sakit akibat terbentur, tertabrak - Pintu membuka keluar
- SOP darurat medis - Sakit akibat terjatuh - Rambu peringatan
- Tata letak ruang (penyusunan rak) - Kepanasan, stress, dll - Kerapihan, dan keamanan lalu lintas dalam ruang
- Pencahayaan - Kenyaman terganggu - Mengacu Kemenkes tentang syarat sanitasi perkantoran
- Suhu/kelembaban - Gangguan mata
- Radiasi - Kenyamanan
- Kebisingan - Panas, pengap
- Getaran

Mekanik
- Mesin - Sakit akibat terjepit - Tersedia APAR
- Bahaya listrik - Tersetrum, luka - Petunjuk darurat
- Bejana tekanan - dsb

Bahaya listrik :
- Short circuit - Sakit akibat terjepit - Tersedia APAR
- Stop kontak - Tersetrum, luka - Petunjuk darurat
- Api

Kimia
- Debu partikel - Batuk, demam, iritasi, keracunan Pemantauan berkala SOP MSDS
- Uap - dsb
- Larutan
- Desinfektan

Ergonomi
- Duduk - Musculo sceletal diseases SOP kerja yang baik, desain proses kerja, desain alat kerja
- Berdiri - dsb
- Display unit
- Monoton/pergerakan berulang
- Gerakan memutar
- Jangkau
 JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
TAHUN 2016

Kondisi
No Kelompok Aset Jenis Kegiatan Ruangan Jadwal Pemeliharaan Tanggal pelaksanaan Keterangan
Baik Rusak Sedang Rusak Berat
1 P. C unit Servis Komputer Acer Loket/pendaftaran 04 Juni 2016 - √
Servis Komputer HP Loket/pendaftaran 04 Juni 2016 - √
Servis Komputer HP Poli umum 04 Juni 2016 - √
Servis Komputer Asus Poli umum 04 Juni 2016 - √
Servis Komputer Lenovo Poli gigi 04 Juni 2016 - √
Servis Komputer HP Poli KIA-KB 04 Juni 2016 - √
Servis Komputer HP Apotek 04 Juni 2016 - √
Servis Komputer Lenovo Akupresure 04 Juni 2016 - √
Servis Komputer Lenovo Tata Usaha 04 Juni 2016 - √
Servis Komputer Lenovo Evaluasi&Pelaporan 04 Juni 2016 - √

2 Printer Service printer canon IP 2770 Poli KIA-KB 04 Januari 2016 03 Maret 2016 √
04 April 2016 12 Mei 2016 √
04 Juli 2016 25 Juli 2016 √
04 Oktober 2016
Service printer canon IP 2770 Poli umum 04 Januari 2016 01 Maret 2016 √
04 April 2016 10 Mei 2016 √
04 Juli 2016 23 Juli 2016 √
04 Oktober 2016
Service printer canon IP 2770 Apotek 04 Januari 2016 02 Maret 2016 √
04 April 2016 11 Mei 2016 √
04 Juli 2016 23 Juli 2016 √
04 Oktober 2016
Service printer canon IP 2770 Tata Usaha 04 Januari 2016 02 Maret 2016 √
04 April 2016 09 Mei 2016 √
04 Juli 2016 20 Juli 2016 √
 Kondisi
No Kelompok Aset Jenis Kegiatan Ruangan Jadwal Pemeliharaan Tanggal pelaksanaan Keterangan
Baik Rusak Sedang Rusak Berat
04 Oktober 2016

Service printer canon IP 2770 Evaluasi & Pelaporan 04 Januari 2016 01 Maret 2016 √
04 April 2016 05 Mei 2016 √
04 Juli 2016 10 Juli 2016 √
04 Oktober 2016
Service printer canon MP 237 Tata Usaha 04 Januari 2016 03 Maret 2016 √
04 April 2016 07 Mei 2016 √
04 Juli 2016 18 Juli 2016 √
04 Oktober 2016

3 Air Conditioner Servis AC Samsung Tata Usaha 04 April 2016 11 April 2016 √
04 Agustus 2016 14 Sptember 2016 √
04 Desember 2016
Servis AC Samsung Kepala Puskesmas 04 April 2016 11 April 2016 √
04 Agustus 2016 14 Sptember 2016 √
04 Desember 2016
Servis AC Samsung Apotek 04 April 2016 11 April 2016 √
04 Agustus 2016 14 Sptember 2016 √
04 Desember 2016
Servis AC Samsung Poli umum 04 April 2016 11 April 2016 √
04 Agustus 2016 14 Sptember 2016 √
04 Desember 2016
Servis AC Samsung Poli gigi 04 April 2016 11 April 2016 √
04 Agustus 2016 14 Sptember 2016 √
04 Desember 2016
Servis AC Samsung Poli KIA-KB 04 April 2016 11 April 2016 √
04 Agustus 2016 14 Sptember 2016 √
04 Desember 2016
Servis AC Samsung Evaluasi & Pelaporan 04 April 2016 11 April 2016 √
 Kondisi
No Kelompok Aset Jenis Kegiatan Ruangan Jadwal Pemeliharaan Tanggal pelaksanaan Keterangan
Baik Rusak Sedang Rusak Berat
04 Agustus 2016 14 Sptember 2016 √
04 Desember 2016

Servis AC Samsung Akupresure 04 April 2016 11 April 2016 √

04 Agustus 2016 14 Sptember 2016 √
04 Desember 2016
Servis AC Samsung Laboratorium 04 April 2016 11 April 2016 √
04 Agustus 2016 14 Sptember 2016 √
04 Desember 2016

4 Kendaraan Ambulan BM 8048 R 10 Maret 2016 18 Februari 2016 √

operasional 10 Juni 2016 02 Juni 2016 √
10 September 2016 10 September 2016 √
10 Desember 2016
Ambulan B 1549 SHX 10 Maret 2016 10 Februari 2016 √
10 Juni 2016 06 Juni 2016 √
10 September 2016 17 September 2016 √
10 Desember 2016