ASLI PENGISIAN REKAM MEDIS. No.Dokumen : 445/074/PKM-NGS/SOP/1/2023 No. Revisi Tanggal Terbit : 03 Januari 2023 Halaman : 18 dg. KIKI AYU MARLINA NIP. 198003092009032001 1. Pengertian ‘Adalah serangkaian kegiatan petugas untuk pengisian rekam medis yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang telah diberikan kepada pasien. 2. Tujuan ‘Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengisian rekam medis. 3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nagaswidak Nomor 445/050/PKM-NGSIV/2023 tentang pengisian Rekam Mecis. 4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas. 5. Langkah- Langkah 1. Petugas rekam medis mengisi blangko general concent, kajian awal, skrining, asuhan keperawatan, odontogram, formulir pertanda tindakan, triase, asuhan gizi dan kartu kesling didalam berkas rekam medis. . Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada bagian sampul dan kajian y awal berkas rekam medis. 2 Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis adalah dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan ahii gizi. Petugas Nurse Station mengisi riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit terdahulu, kartu khusus anak dan Kartu ibu hamil. Pengisian data dasar harus lengkap, semua kelainan yang penting harus tertulis dan teliti yang mencerminkan adanya deskripsi riwayat penyakit, termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri). '5. Petugas ruangan mengisi lembar kartu asuhan keperawatan, asuhan medis, kode ICDX dan paraf (paraf dokter, perawat dan pasien). Pengisian catatan lanjutan dilakukan oleh dokter, perawat serta petugas kesehatan lainnya dengan prinsip penulisan SOAP (Subjective, Objective, Action, Planning). 6. Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien harus direncanakan dan ditulis dalam rekam medis. 7. Tulisan jenis tindakan atau prosedur yang dilakukan harus dengan jelas, benar dan tidak menggunakan singkatan. 8. Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatatan oleh petugas harus sesuai dengan cara yang benar (mencoret dengan satu garis, memberi paraf, >ama terang, waktu dan tanggal dilakukan revisi atau koreksi). 6. Bagan Alir 1. Petugas rekam medis mengisi blangko general concent, kajian ‘val, siining, asuhan keperawatan, odontogram, formu ppertanda tindakan, triase, asuhan gizi dan kartu kesling didalam berkas rekam medis. Petugas pendaftaran mengis! identitas pasien pada bagian sampul dan kajian awal berkas rokam medis. [ PPetugas yang mempunyal Kewajiban mengisirekam medis adalah dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan ahi giz. 7 PPetugas Nurse Station mengis riwayat penyakitKeluarga, ewayat penyakt terdahulu, Kartu Khusus anak dan kartu bu ham Pengisian data dasarharus lengkap, semua kelainan yang penting harus tertulis dan teliti yang mencerminkan adanya deskripsi riwayat penyakit, termasuk penulisan jika fa penanganan nyer (lokasi nye). Petugas ruangan mengis lembar kartu asuhan keperawatan, asuhan medis, kode ICDX dan paraf (paraf dokter, perawat dan pasien). Pengisian catatan lanjutan dilakukan oleh dokter, perawat ‘serta petugas kesehatan lainnya dengan prinsip penulisan SOAP (Subjective, Objective, Action, Planning). 1 ‘Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien harus direncanakan dan ditulis| dalam rekam medis. 1 “Tulisan jenis tindakan atau prosedur yang dilakukan harus dengan jelas, benar dan tidak ‘menggunakan singkatan. | t Petugas ruengan mengisi lember kartu asuhan ‘keperawatan, asuhan medis, kode ICOX, paraf (paraf dan nama dokter perawat, dan bidan yang ‘member penanganan secara langsung, edukas, ‘nama dan paraf pasien). 7. Harhal yang [| perlu7 / jh diperhatikan 8 Unitterkait | Semua unit poli pelayanan 9. Dokumen Rekam Medis| terkait 10.Rekaman No | Yang diubah isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan Historis, 7: Perubahan. z