FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

ORGANISASI MAHASISWA (ORMAWA)

STIKES MUTIARA MAHAKAM SAMARINDA
PRIODE 2023-2024

A. IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap
Nama Panggilan
NIM/Angkatan
Program Studi/Semester
Tempat, Tanggal Lahir
Aagama
Alamat sekarang
No. HP/WA dan Email
Media Sosial

B. RIWAYAT ORGANISASI/PRESTASI

No. Organisasi Jabatan Tahun Keterangan

(Aktif/Non Aktif)

C. KEAHLIAN YANG DIMILIKI

N0. Keahlian Keterangan

D. ORGANISASI MAHASISWA (ORMAWA)

No. Organisasi Mahasiswa Pilihan (Beri tanda centang)

1. Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM)

2. Himpunan Mahasiswa Kebidanan (HIMA

Kebidanan)
3. Himpunan Mahasiswa Administrasi
Rumah Sakit (HIMA ARS)
4. PIK-R ( Pusat Informasi Konseling
Remaja)
5. IMI (Ikatan Mahasiswa Islam)

6. PMK (Persatuan Mahasiswa Kristen)

7. UKM Kesenian

8. UKM Kewirausahaan

Note : Pilih organisasi kemahasiswaan yang ingin Anda ikuti sesuai minat dan bakat! Beri tanda
centang pada pilihan Anda!

LEMBAR PERTANYAAN
1. Mengapa ingin menjadi bagian dari kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan
tersebut?

2. Apa yang menjadi cita-cita terbesar anda untuk Organisasi dan Kampus, apabila
menjadi bagian dari ORMAWA tersebut?

3. Apa bagian dalam kepengurusan ORMAWA yang tertarik dan ingin anda kelola?
Mengapa?