I.

PENDAHULUAN
Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran (ISMKI) Wilayah 4 merupakan salah satu
tingkatan struktur kepengurusan yang ada pada ISMKI secara nasional yang
merupakan ujung tombak organisasi dalam memberikan kontribusi sebagai wadah
koordinasi dan aspiratif Mahasiswa Kedokteran Indonesia. Sesuai dengan SK
Dirjen DIKTI NO.61/DIKTI/Kep/1989, ISMKI menjadi organisasi antar Lembaga
Eksekutif Mahasiswa Kedokteran Indonesia yang mengkoordinasikan kegiatan
mahasiswa baik di dalam bidang ilmiah kedokteran maupun di bidang-bidang
lainnya sesuai dengan lingkup keorganisasian ISMKI. ISMKI diharapkan dapat
memberi masukan kepada pemerintah dan masyarakat tentang upaya peningkatan
pendidikan kedokteran, kesehatan, serta kegiatan-kegiatan ilmiah kedokteran,
sesuai dengan Tri Dharma Perguruan Tinggi. Perkembangan pesat dalam dunia
kedokteran di Indonesia telah menuntut perhatian tersendiri dari mahasiswa
kedokteran sebagai unsur terbesar dalam sistem pendidikan. Tuntutan kompetisi
global menjadi arahan dasar munculnya perubahan, termasuk diantaranya
perubahan paradigma, wawasan dan pengembangan jiwa kepemimpinan, dan
manajemen organisasi mahasiswa kedokteran. Tentunya asumsi di atas bisa
mengajak kita kembali untuk mengevaluasi segenap proses yang kita jalani, untuk
melihat sejauh mana hal yang kita lakukan dalam konsisten menelusuri khitah dan
tanggung jawab yang diemban oleh semua elemen yang tergabung dalam ISMKI
baik peran dan sikap independensi tersebut dapat tercapai apabila pemahaman akan
nilai dan model metodologis dapat dilakukan dengan baik. Untuk itu hal yang
pertama yang harus dilakukan adalah merubah itikad ber-ISMKI kita yang tidak
sejalan dengan nilai dasar ISMKI dan tetap tunduk pada cita-cita mulia organisasi
kita, dan menjadikan perkaderan sebagai ranah yang berkepentingan untuk
menciptakan kader sampai pada kualitas yang diinginkan.
MUSKERWIL ISMKI Wilayah 4 kali ini diharapkan dapat menjadi sarana
silaturahmi antar mahasiswa kedokteran se-Wilayah 4, wahana koreksi,
pembaharuan, dan regenerasi organisasi, juga merupakan wahana untuk
memperluas cakrawala wawasan mengenai dunia kesehatan dan kedokteran, serta
tukar menukar informasi dan pengetahuan ilmiah agar tercipta suatu kesatuan yang

integral dan holistik di kalangan mahasiswa kedokteran di Indonesia sehingga

peningkatan kualitas dan kuantitas sumber daya mahasiswa kedokteran Indonesia
mampu mengatasi permasalahan dan tantangan yang ada pada saat ini maupun masa
mendatang serta melahirkan berbagai rekomendasi untuk suatu realisasi langkah
konkrit bagi kemajuan bersama, bukan lagi sebatas angan-angan.
Sesuai dengan tema kegiatan ini, kita semua yang berasal dari suku, agama yang
beragam tapi tetap satu tujuan untuk satu pergerakan. Selalu berawal dalam
diversitas, bersatu dalam intergritas dan berkerja untuk progresivitas.

II. NAMA KEGIATAN

Musyawarah Kerja Wilayah XV Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia
Wilayah 4 Tahun 2016.

III. TEMA KEGIATAN

Berawal dari Diversitas, Bersatu dalam Integritas, Bekerja untuk
Progresivitas

IV. DASAR KEGIATAN

1. Kegiatan ini berdasarkan hasil MUSKERWIL XIV ISMKI Wilayah 4 di
Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado tahun 2015.
2. Kegiatan ini terselenggara berkat kesediaan Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Malang sebagai penyelenggara.
3. Kegiatan ini terselenggara berkat izin pimpinan Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Malang serta berbagai pihak yang bersedia menyukseskan
acara ini.

V. TUJUAN
1. Menyiapkan kinerja Pengurus Harian Wilayah ISMKI Wilayah 4 Periode
2015/2016.
2. Mempersiapkan program kerja Pengurus Harian Wilayah ISMKI Wilayah
4 Periode 2015/2016.

3. Mempererat rasa kekeluargaan dan persatuan diantara Fakultas Kedokteran

di Indonesia dalam wadah ISMKI khususnya yang berada di Wilayah 4.

VI. PELAKSANA KEGIATAN

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang berkerja sama dengan Ikatan Senat
Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah 4

VII. SASARAN KEGIATAN

Perwakilan Badan Eksekutif Mahasiswa / Lembaga Eksekutif Mahasiswa / Senat
Mahasiswa Fakultas Kedokteran selaku anggota ISMKI yang berada di wilayah 4.

VIII.PESERTA KEGIATAN
Peserta dari kegiatan ini adalah perwakilan dari masing-masing institusi yang
merupakan anggota ISMKI Wilayah 4.
A. Universitas Airlangga (Jawa Timur)
B. Universitas Wijaya Kusuma Surabaya (Jawa Timur)
C. Universitas Hang Tuah (Jawa Timur)
D. Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya (Jawa Timur)
E. Universitas Brawijaya (Jawa Timur)
F. Universitas Muhammadiyah Malang (Jawa Timur)
G. Universitas Islam Malang (Jawa Timur)
H. Universitas Jember (Jawa Timur)
I. Universitas Mataram (Nusa Tenggara Barat)
J. Universitas Islam Al-Azhar Mataram (Nusa Tenggara Barat)
K. Universitas Udayana (Bali)
L. Universitas Warmadewa (Bali)
M. Universitas Sam Ratulangi (Sulawesi Utara)
N. Universitas Tadulako (Sulawesi Tengah)
O. Universitas Al-Khairaat (Sulawesi Tengah)
P. Universitas Muhammadiyah Makassar (Sulawesi Selatan)
Q. Universitas Muslim Indonesia (Sulawesi Selatan)
R. Universitas Halu Oleo (Sulawesi Tenggara)

S. Universitas Pattimura (Ambon)

T. Universitas Nusa Cendana (Nusa Tenggara Timur)
U. Universitas Cendrawasih Papua (Irian Jaya)
V. Universitas Nahdatul Ulama Surabaya (Jawa Timur)
W. Universitas Hasanuddin (Sulawesi Selatan)

IX. WAKTU PELAKSANAAN

Kegiatan ini akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal

: Kamis-Minggu, 25-28 Februari 2016

Tempat

: Spencer Green Hotel, Jl. Raya Punten No.86, Bumiaji, Kota

Batu, Jawa Timur 65338

X. BENTUK KEGIATAN
1. Welcome party
2. Sidang Musyawarah Kerja Wilayah
3. Diskusi bersama Stakeholder
4. Upgrading
5. FarewellParty
6. CityTour

XI. SUSUNAN PANITIA

Terlampir

XII. SUSUNAN ACARA

Terlampir

XIII. ANGGARAN DANA

Terlampir

XIV. PENUTUP
Demikian proposal kegiatan ini dibuat. Semoga kegiatan MUSKERWIL ke XV ini
dapat terlaksana dengan kerjasama yang baik dan bantuan materil maupun moril
dari semua pihak. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

KETENTUAN PESERTA
MUSYAWARAH KERJA WILAYAH XV ISMKI WILAYAH 4
2016

KRITERIA
Peserta MUSKERWIL Wilayah 4 mempunyai kriteria antara lain:

Mahasiswa kedokteran Indonesia, dengan menunjukkan Kartu Tanda

Mahasiswa (KTM)

Merupakan wakil dari institusi yang terdaftar sebagai anggota ISMKI dan
Wajib bagi Pengarus Harian Wilayah (PHW) ISMKI Wilayah 4 2015/2016

Mendapatkan dukungan penuh dari institusi BEM/LEM/Senat masingmasing yang ditunjukkan dengan Surat Tugas

Memiliki dedikasi, loyalitas, komitmen, dan motivasi terhadap organisasi

Diutamakan pimpinan lembaga masing-masing institusi

A. PERSYARATAN & KELENGKAPAN

Setiap delegasi wajib mengumpulkan (softcopy dan hardcopy):

Formulir Pendaftaran

Kartu Tanda Mahasiswa sebanyak 1 lembar

Surat Tugas/Surat Mandat dari institusi BEM/LEM/Senat Fakultas

Kedokteran masing-masing

Pas Foto Berwarna Ukuran 3x4 memakai jas almamater sebanyak 3 lembar

Nota Komitmen dari Presiden/Ketua BEM/Senat terhadap delegasi dengan

keikutsertaanya tersebut.

Contact Person lengkap institusi BEM/LEM/Senat Fakultas Kedokteran

masing-masing.

Surat harapan dari Presiden/Ketua BEM/LEM/Senat terhadap ISMKI

terutama ISMKI Wilayah 4

Bukti pembayaran uang registrasi

Semua persyaratan dan kelengkapan hardcopy peserta dikumpulkan kepada

panitia pada saat registrasi ulang ke dalam MAP BIRU dan menuliskan nama,
asal institusi, dan nomer hp di depan Map.

 Kelengkapan softcopy dikirimkan melalui email dalam satu folder dengan judul
MUSKERWIL_NAMA INSTITUSI ke muskerwilxv@gmail.com paling
lambat tanggal 25 Februari 2016
Setiap institusi BEM/LEM/Senat menunjuk delegasi sebanyak maksimal 3
(tiga) orang (tidak termasuk PHW & diutamakan Presiden/Ketua BEM/Senat)
dan bagi PHW ISMKI Wilayah 4 wajib menghadiri MUSKERWIL XV ISMKI
Wilayah 4
Setiap institusi BEM/LEM/Senat wajib memberitahukan kepastian jumlah
peserta yang akan mengikuti kegiatan MUSKERWIL XV ISMKI Wilayah 4
kepada masing-masing LO paling lambat tanggal 18 Februari 2016
Biaya kontribusi delegasi dan PHW:
Early
: Rp 550.000,- (27 Januari 2016-14 Februari 2016)
Late
: Rp 650.000,- (15 Februari 2016-24 Februari 2016)
On The Spot : Rp 700.000,- (25 Februari 2016-28 Februari 2016)
Kontribusi dibayar melalui Rekening Panitia:
I. Nama Bank

: BANK BRI

No Rekening

: 125901003627500

Atas Nama

: Nurlailatun Nimah

II. Nama Bank

: BANK BCA

No Rekening

: 0115339031

Atas Nama

: Norita Aprilya Siswandevi

Peserta wajib melakukan konfirmasi dan mengirimkan bukti pembayaran

kepada masing-masing LO (Lampiran) & Bendahara Oktavia Putri
Masnali (081253857525), email: puputmalik2010@gmail.com atau ID
line: @puputmalik20, dengan Format [Institusi_Nama Delegasi _Tanggal
Transfer_Nama Rekening Pengirim_Total biaya yang dikirimkan] Sesaat
setelah melakukan transaksi pembayaran.
Contoh

UNISMA_Oktavia

Putri_26

Januari

2016_A.n.

Mutiara

Niken_Rp.600.000, Selama mengikuti MUSKERWIL ISMKI Wilayah 4, semua peserta wajib

mentaati

peraturan-peraturan

bertanggungjawab.

yang

telah

ditetapkan,

disiplin,

dan

 Setiap institusi diharapkan dapat menyiapkan penampilan persembahan yang

menarik dan sekreatif mungkin yang akan ditampilkan pada saat farewell party.

B. PERLENGKAPAN PESERTA

Peserta putra/i harus berpakaian bebas resmi, rapi dan sopan selama
mengikuti MUSKERWIL ISMKI Wilayah 4.

Setiap peserta wajib membawa perlengkapan ibadah, perlengkapan dan

obat-obatan pribadi.

Selama acara peserta tidak diperbolehkan menggunakan pakaian ketat,

transparan, ataupun tidak sesuai dengan norma yang ada.

Setiap peserta wajib menggunakan jas almamater masing-masing selama

sidang berlangsung.

Setiap peserta wajib membawa dresscode untuk acara farewell party yaitu
man in black dan women in pink.

Setiap peserta wajib membawa training atau celana santai dan sepatu atau
sandal gunung untuk keperluan city tour (bagi peserta putri berjilbab
membawa manset hitam).

Setiap peserta membawa souvenir khas dari masing-masing institusi untuk

pertukaran cinderamata yang akan diselenggarakan pada acara farewell
party.

C. FASILITAS YANG DIPEROLEH PESERTA

Penjemputan di Bandara Abdurrahman Saleh Malang, Stasiun Malang, dan

Terminal Arjosari

Penginapan, akomodasi, konsumsi dan transportasi selama kegiatan

MUSKERWIL XV berlangsung.

MUSKERWIL XV KIT + Sertifikat + Souvenir

Adapun Official Contact dari Kegiatan ini :

-

Line

: @zlg3675a

Facebook

: MUSKERWIL XV ISMKI WILAYAH 4

Twitter

: @muskerwilxv

Instagram

: Muskerwil2016

No.Telepon

: 085752235424

E-mail

: muskerwilxv@gmail.com

Lampiran II
SUSUNAN ACARA MUSKERWIL XV
ISMKI WILAYAH IV
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG

Hari 1
Kamis, 25 Februari 2016
Waktu

Kegiatan

12.00-17.00

Registrasi

17.00-18.30

ISHOMA

18.30-19.00

Persiapan Welcome Party

19.00-22.00

Welcome Party:
1. Pembukaan
2. Persembahan
3. Menyanyikan lagu Indonesia Raya
4. Tarian persembahan
5. Sambutan-sambutan:

a. Ketua Pelaksana
b. Ketua LGM FK UNISMA
c. Sekretaris ISMKI Wilayah 4
d. Dekan FK UNISMA
e. Rektor UNISMA

7. Pembacaan Deklarasi Hasanuddin

8. Pembacaan doa

22.00-04.00

Istirahat

Hari 2
Jumat, 26 Februari 2016
Waktu

Kegiatan

04.00-05.00

Bangun dan Sholat

05.00-07.00

Bersih Diri

07.00-08.30

Sarapan

08.30-09.30

Pelantikan PHW Baru

09.30-11.30

Sidang 1

11.30-13.00

ISHOMA

13.00-15.00

Sidang 2

15.00-16.00

ISHO & Coffee Break

16.00-18.00

Sidang 3

18.00-19.30

ISHOMA & Coffe Break

19.30-21.00

Sidang 4

00.00-04.00

Istirahat

Hari 3
27 Februari 2016
Waktu

Kegiatan

04.00-05.00

Bangun dan Sholat

05.00-07.30

Bersih Diri

07.30-08.30

Sarapan

08.30-09.30

Mobilisasi ke tempat diskusi

09.30-11.30

Diskusi panel

11.30-12.30

Coffe break dan ISHOMA

15.30 -18.15

Kembali ke penginapan

18.15 -19.00

Mobilisasi ke tempat Farewell Party

19.00-23.00

Farewell Party

23.00-23.30

Kembali ke penginapan

23.30-04.00

Istirahat

Hari 4
28 Februari 2016
Waktu

Kegiatan

04.00-05.00

Bangun pagi,sholat

05.00-06.00

Bersih diri

06.00-07.00

Persiapan City Tour

07.00-08.00

Sarapan

08.00-12.00

City Tour

12.00-13.00

ISHOMA

13.00 - Selesai

Kepulangan delegasi

Lampiran III
DAFTAR LO MUSKERWIL XV 2016

NO.

NAMA LO

KONTAK

NAMA INSTITUSI

1.

No Hp:
085641551651
id LINE:

KOORDINATOR LO

mutiaranikens

Mutiara Niken S.
2

No Hp:
083852020094

Univ. Brawijaya

id LINE:

Univ. Pattimura

chacabianca

Faradhilla Bianca S.
3.

No Hp:
081252193194

Univ. Muhammadiyah Malang

id LINE:

Univ. Cendrawasih

rindahmd

Rindah

4.

No Hp:
082335298082
id LINE:
ardhitaord

Univ. Airlangga
Univ. Islam Malang
Univ. Nahdatul Ulama Surabaya

Ardhita Okky R.D

5.

No Hp:
085706007954

Univ. Muhammadiyah Makassar

id LINE:

Univ. Wijaya Kusuma Surabaya

candranmalia

Candra Nurmalia D.
6.

No Hp:
085755736635

Univ. Hasanuddin

id LINE:

Univ. Islam Al-Azhar

nennyhariyanto

Nenny Hariyanto

7.

No Hp:
085755443398

Univ. Hang Tuah

id LINE:

Univ. Muslim Indonesia

elvamaulidya

Elva Maulidya
8.

No Hp:
087780204165

Univ. Udayana

id LINE:

Univ. Nusa Cendana

nadiraiswarini

Nadira Iswarini
9.

No Hp:
085235953904

Univ. Mataram

id LINE:

Univ. Islam Al-Khairaat

april_da

Aprilya Dian A.

10.

No Hp:
087859094134

Univ. Jember

id LINE:

Univ. Sam Ratulangi

deanurva

Deanurva C.P
11.

No Hp:
082230152990

Univ. Tadulako

id LINE:

Univ. Halu Oleo

anadyaaa

Andi Nadya S.
12.

No Hp:
089605242032
id LINE:
alfathzulfa

Alfath Zulfa Fadhilah

Univ. Katolik Widya Mandala

Surabaya
Univ. Warmadewa

Lampiran IV
RINCIAN ANGGARAN DANA PESERTA
JENIS

SATUAN

HARGA

TOTAL

Akomodasi + Konsumsi +

3X

165.000

495.000

City Tour

1X

40.000

40.000

Muskerwil Kit

1X

15.000

15.000

Coffe Break

JUMLAH

550.000

Lampiran V. Contoh Nota Komitmen

NOTA KOMITMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini, selaku Presiden/Ketua/Gubernur dari

Lembaga Eksekutif Mahasiswa (BEM/SENAT/LGM) Fakultas Kedokteran
Universitas .., menyatakan bahwa saya akan berkomitmen
untuk memastikan nama-nama yang menjadi delegasi MUSKERWIL XV ISMKI
Wilayah 4 tahun 2016, terutama yang nantinya menjadi PHW (Pengurus Harian
Wilayah), akan selalu memaksimalkan kinerjanya untuk turut aktif dalam
mengembangkan ISMKI dengan cara, sebagai berikut :

1. Hadir dalam rapat baik Net meeting ataupun Direct meeting (Jika
berhalangan, wajib izin pada pimpinan rapat)

2. Menjaga komunikasi secara intensif, jika sedang sibuk, minimal memberi

kabar baik via telp, sms, email, FB, dan media komunikasi lainnya.

Demikian Nota Komitmen ini ini saya buat. Terima kasih atas perhatian saudara.

............, ..................................2016
Presiden/Ketua/Gubernur BEM
Universitas ________________
(Stempel BEM dan Tanda Tangan)

(...............................................)

Lampiran VI. Contoh Format Kelengkapan Database Institusi

(KOP INSTITUSI)
DATA BASE ISMKI WILAYAH IV
BEM/LEM/Senat Fakultas Kedokteran Universitas .
Alamat institusi

No Telpon/Fax institusi

Website BEM/LEM/Senat

Email BEM/LEM/Senat

Twitter/Facebook BEM/LEM/Senat

No

Nama

Jabatan

No Hp

Email

NB: Data yang di input meliputi, Presiden/ Ketua/ Gubernur BEM/Senat/LGM,

BPH (wakil/sekretaris umum,bendahara), Menteri/Kadep/Kabid

Lampiran VII. Format Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN
MUSYAWARAH KERJA WILAYAH XV ISMKI WILAYAH 4
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Jenis Kelamin

Tempat/Tanggal Lahir

Alamat Asal

Alamat Sekarang

No. Telepon/HP/Pin BB/Line

Akun Skype/Twitter/Facebook/email :
Hobby

Motto hidup

Institusi

Jabatan di BEM/LEMA/SEMA

Riwayat Alergi

:
..............., ..................................2016

Pas Foto

TTD

Berwarna
Ukuran 3x4
Memakai
Almamater
(.............................................. )
NB: Formulir ini dapat digandakan dan wajib dibawa saat muskerwil berlangsung.