I.

Pendahuluan

MUSKERWIL ISMKI Wilayah 4 merupakan suatu acara yang diselenggarakan

setahun sekali oleh ISMKI dan merupakan sarana silaturahim antarmahasiswa kedokteran
se-Wilayah 4, wahana koreksi, pembaharuan, regenerasi organisasi, dan juga dapat
menjadi wahana untuk memperluas cakrawala wawasan mengenai dunia kesehatan dan
kedokteran, serta tukar-menukar informasi dan pengetahuan ilmiah sehingga tercipta
suatu kesatuan yang integral dan holistik di kalangan mahasiswa kedokteran di Indonesia.
Muskerwil ISMKI dihadiri dari perwakilan masing-masing institusi yang merupakan
anggota ISMKI Wilayah 4.

Perkembangan dalam dunia kedokteran di Indonesia yang pesat telah menuntut

perhatian tersendiri dari mahasiswa kedokteran sebagai unsur terbesar dalam sistem
pendidikan. Tuntutan kompetisi global menjadi arahan dasar munculnya perubahan,
termasuk diantaranya perubahan paradigma, wawasan dan pengembangan jiwa
kepemimpinan, dan manajemen organisasi mahasiswa kedokteran. Tentunya, asumsi
diatas bisa mengajak kita kembali untuk mengevaluasi segenap proses yang kita jalani
untuk melihat sejauh mana hal yang kita lakukan dalam menelusuri khittah dan tanggung
jawab yang diemban dengan konsisten oleh semua elemen yang tergabung dalam ISMKI
(Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia ) baik peran dan sikap independensi
tersebut dapat tercapai apabila pemahaman akan nilai dan model metodologis dapat
dilakukan dengan baik. Oleh karena itu, hal-hal yang harus dilakukan antara lain
mengubah i’tikad ber-ISMKI (Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia ) kita yang
tidak sejalan dengan nilai dasar ISMKI (Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia )
dan tetap tunduk pada cita-cita mulia organisasi kita, dan menjadikan perkaderan sebagai
ranah yang berkepentingan untuk menciptakan kader sampai pada kualitas yang
diinginkan.

MUSKERWIL ISMKI Wilayah 4 kali ini diharapkan dapat menjadi sarana

silaturahim antarmahasiswa kedokteran se-Wilayah 4, wahana koreksi, pembaharuan,
regenerasi organisasi, dan juga dapat menjadi wahana untuk memperluas cakrawala
wawasan mengenai dunia kesehatan dan kedokteran, serta tukar-menukar informasi dan
pengetahuan ilmiah sehingga tercipta suatu kesatuan yang integral dan holistik di
kalangan mahasiswa kedokteran di Indonesia. Sehingga peningkatan kualitas dan
kuantitas sumber daya mahasiswa kedokteran Indonesia yang mampu mengatasi
 permasalahan dan tantangan yang ada di saat ini maupun masa mendatang serta
melahirkan berbagai rekomendasi untuk suatu realisasi langkah konkrit bagi kemajuan
bersama, bukan lagi sebatas angan-angan.

II. Nama Kegiatan

Musyawarah Kerja Wilayah XVI Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia
Wilayah 4 Tahun 2017.

III. Tema Kegiatan

“Peran Dokter Menuju Indonesia Emas”

IV. Dasar Kegiatan

1. Kegiatan ini berdasarkan hasil MUSKERWIL XV Wilayah 4 di Fakultas

Kedokteran Universitas Islam Malang tahun 2016.
2. Kegiatan ini terselenggara berkat kesediaan Fakultas Kedokteran Universiatas
Hang Tuah Surabaya sebagai penyelenggara.
3. Kegiatan ini terselenggara berkat izin pimpinan Fakultas Kedokteran
Universitas Hang Tuah Surabaya serta berbagai pihak yang bersedia
menyukseskan acara ini.

V. Tujuan

1. Menyiapkan kinerja Pengurus Harian Wilayah ISMKI Wilayah 4 Periode

2016/2017.
2. Mempersiapkan program kerja Pengurus Harian Wilayah ISMKI Wilayah 4
Periode 2016/2017.
3. Mempererat rasa kekeluargaan dan persatuan diantara Fakultas Kedokteran di
Indonesia dalam wadah ISMKI khususnya yang berada di Wilayah 4.

VI. Pelaksana Kegiatan

Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah Surabaya berkerja sama dengan
Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah 4
VII. Sasaran Kegiatan
Perwakilan Badan Eksekutif Mahasiswa / Lembaga Eksekutif Mahasiswa /
Senat Mahasiswa Fakultas Kedokteran selaku anggota ISMKI yang berada di wilayah
4
VIII. Peserta Kegiatan
Peserta dari kegiatan ini adalah perwakilan dari masing-masing institusi yang
merupakan anggota ISMKI Wilayah 4.
A. FK Universitas Airlangga
B. FK Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
C. FK Universitas Hang Tuah
D. FK Universitas Katolik Widya Mandala
E. FK Universitas Brawijaya
F. FK Universitas Muhammadiyah Malang
G. FK Universitas Islam Malang
H. FK Universitas Jember
I. FK Universitas Mataram
J. FK Universitas Islam Al-Azhar Mataram
K. FK Universitas Udayana
L. FK Universitas Warmadewa
M. FK Universitas Sam Ratulangi
N. FK Universitas Tadulako Palu
O. FK Universitas Al-Khairaat
P. FK Universitas Muhammadiyah Makassar
Q. FK Universitas Muslim Indonesia
R. FK Universitas Halu Oleo
S. FK Universitas Pattimura Ambon
T. FK Universitas Nusa Cendana
U. FK Universitas Cendrawasih Jayapura - Papua
V. FK Universitas Nahdatul Ulama Surabaya
W. FK Universitas Hasanuddin
 IX. Waktu Pelaksanaan

Kegiatan ini akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Kamis-Minggu, 9-12 Maret 2017
Tempat :

 Aula Fakultas Kedokteran Hang Tuah Surabaya, Jalan Gadung No.1 Surabaya
 Hotel Oval, Jalan Diponegoro No.23, Wonokromo, Surabaya, Jawa Timur
60241

X. Bentuk Kegiatan
 Welcome Party merupakan acara penyambutan bagi seluruh delegasi dari
setiap Fakultas kedokteran di wilayah IV ISMKI
 Pelantikan Pengurus Harian Wilayah ISMKI Wilayah IV adalah suatu
prosesi disahkannya pengurus harian baru pada MASA BAKTI 2016-2017
 Sidang Musyawarah Kerja ISMKI Wilayah IV merupakan acara untuk
memaparkan program kerja kepengurusan baru dalam satu tahun kedepan
 Diskusi Bersama Stakeholder merupakan serangkaian acara diskusi dua arah
antara pembicara dan peserta bersama pembicara dalam bidang nya
 Farewall Party merupakan acara malam keakraban dan perpisahan bagi
delegasi sebelum kembali ke daerah masing – masing.
 City Tour adalah rangkaian acara refreshing dan perkenalan kota Surabaya
yang diperuntukkan sebagai pengenalan kota Surabaya kepada delegasi dari
wilayah IV
XI. Susunan Acara
Lampiran I
XII. Daftar LO
Lampiran II
XIII. Fasilitas yang Diperoleh Peserta MUSKERWIL XVI 2017
Lampiran III
XIV. Nota Komitmen
Lampiran IV
XV. Data Base ISMKI WILAYAH IV
Lampiran V
XVI. Formulir Pendaftaran MUSKERWIL XVI 2017
Lampiran VI

XVII. Penutup
Demikian proposal kegiatan ini dibuat. Semoga kegiatan MUSKERWIL ke
XVI ini dapat terlaksana dengan kerjasama yang baik dan bantuan materil maupun
moril dari semua pihak. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.
 KETENTUAN PESERTA

MUSYAWARAH KERJA WILAYAH XVI ISMKI WILAYAH 4

2017

KRITERIA

Peserta MUSKERWIL Wilayah 4 mempunyai kriteria antara lain:

1. Mahasiswa kedokteran Indonesia, dengan menunjukkan Kartu Tanda Mahasiswa
(KTM)
2. Merupakan wakil dari institusi yang terdaftar sebagai anggota ISMKI dan Wajib bagi
Pengurus Harian Wilayah (PHW) ISMKI Wilayah 4 2016/2017
3. Mendapatkan dukungan penuh dari institusi BEM/LEM/Senat masing-masing yang
ditunjukkan dengan Surat Tugas
4. Memiliki dedikasi, loyalitas, komitmen, dan motivasi terhadap organisasi
5. Diutamakan pimpinan lembaga masing-masing institusi

A. PERSYARATAN & KELENGKAPAN

Setiap delegasi wajib mengumpulkan (softcopy dan hardcopy):

1. Formulir Pendaftaran
2. Kartu Tanda Mahasiswa sebanyak 1 lembar
3. Surat Tugas/Surat Mandat dari institusi BEM/LEM/Senat Fakultas Kedokteran
masing-masing
4. Pas Foto Berwarna Ukuran 3x4 memakai jas almamater sebanyak 3 lembar
5. Nota Komitmen dari Presiden/Ketua BEM/Senat terhadap delegasi dengan
keikutsertaanya tersebut.
6. Contact Person lengkap institusi BEM/LEM/Senat Fakultas Kedokteran masing-
masing.
7. Surat harapan dari Presiden/Ketua BEM/LEM/Senat terhadap ISMKI terutama ISMKI
Wilayah 4
8. Bukti pembayaran uang registrasi
9. Semua persyaratan dan kelengkapan hardcopy peserta dikumpulkan kepada panitia
pada saat registrasi ulang ke dalam MAP KUNING dan menuliskan nama, asal
institusi, dan nomer hp di depan Map.
10. Kelengkapan softcopy dikirimkan melalui email dalam satu folder dengan judul
MUSKERWIL_NAMA INSTITUSI ke muskerwil4xvi@gmail.com paling lambat
tanggal 6 Maret 2017.
11. Setiap institusi BEM/LEM/Senat menunjuk delegasi sebanyak maksimal 3 (tiga)
orang (tidak termasuk PHW & diutamakan Presiden/Ketua BEM/Senat) dan bagi
PHW ISMKI Wilayah 4 wajib menghadiri MUSKERWIL XVI ISMKI Wilayah 4
12. Setiap institusi BEM/LEM/Senat wajib memberitahukan kepastian jumlah peserta
yang akan mengikuti kegiatan MUSKERWIL XVI ISMKI Wilayah 4 kepada masing-
masing LO paling lambat tanggal 6 Maret 2017.
13. Biaya kontribusi delegasi dan PHW:

Early : Rp 650.000,- (16 Februari 2017 -28 Februari 2017)

Late : Rp 700.000,- (1 Maret 2017 - 6 Maret 2017)

On The Spot : Rp 725.000,- (7 Maret 2017 – 9 Maret 2017)

Kontribusi dibayar melalui Rekening Panitia :

Nama Bank : BANK BTN

No Rekening : 00338-01-61-001835-5

Atas Nama : VANIA KWANDA

14. Peserta wajib melakukan konfirmasi kepada masing-masing LO dan

mengirimkan bukti pembayaran kepada :
Nama : Nanda Wahyu Utami
*WA : 081332055425*
*ID line : nandawahyu*
*pilih salah satu*
dengan Format [Institusi_Nama Delegasi _Tanggal Transfer_Nama Rekening
Pengirim_Total biaya yang dikirimkan] Sesaat setelah melakukan transaksi
pembayaran.
Contoh : UHT_Nanda Wahyu Utami_15 Februari 2017_A.n. Belinda
Anasthasya_Rp.650.000,-
 15. Selama mengikuti MUSKERWIL ISMKI Wilayah 4, semua peserta wajib mentaati
peraturan-peraturan yang telah ditetapkan, disiplin, dan bertanggungjawab.
16. Setiap institusi diharapkan dapat menyiapkan penampilan persembahan yang menarik
dan sekreatif mungkin yang akan ditampilkan pada saat farewell party.

B. PERLENGKAPAN PESERTA

1. Peserta putra/i harus berpakaian bebas resmi, rapi dan sopan selama mengikuti
MUSKERWIL ISMKI Wilayah 4.
2. Setiap peserta wajib membawa perlengkapan ibadah, perlengkapan dan obat-obatan
pribadi.
3. Selama acara peserta tidak diperbolehkan menggunakan pakaian ketat, transparan,
ataupun tidak sesuai dengan norma yang ada.
4. Setiap peserta wajib menggunakan jas almamater masing-masing selama sidang
berlangsung.
5. Untuk acara Welcome Party setiap peserta wajib membawa dresscode yaitu batik
daerah masing-masing.
6. Untuk acara farewall party setiap peserta wajib membawa dresscode yaitu hitam dan
kuning (formal).
7. Setiap peserta wajib membawa training atau celana santai dan sepatu untuk keperluan
city tour (bagi peserta putri berjilbab membawa manset hitam).
8. Setiap institusi wajib membawa souvenir khas dan makanan khas dari daerah
masing-masing untuk pertukaran cinderamata yang akan diselenggarakan pada acara
farewell party.

C. FASILITAS YANG DIPEROLEH PESERTA

1. Penjemputan di Bandara Juanda, Stasiun Gubeng, Stasiun Wonokromo, Terminal

Purabaya, dan Pelabuhan Tanjung Perak
2. Penginapan, akomodasi, konsumsi dan transportasi selama kegiatan MUSKERWIL
XVI berlangsung.
3. MUSKERWIL XVI KIT + Sertifikat + Souvenir
Adapun Official Contact dari Kegiatan ini :

 Line : @azq4834e

 Instagram : muskerwil16

 No.Telepon : 082231264466

 Whatsapp : 081332055425

 E-mail : muskerwil4xvi@gmail.com
Lampiran I

SUSUNAN ACARA MUSKERWIL XVI

ISMKI WILAYAH 4
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANGTUAH SURABAYA

HARI 1
Kamis, 9 Maret 2017
Waktu Kegiatan
12.00 – 16.00 Registrasi Delegasi

16.00 – 18.30 Istirahat

18.30 – 19.00 Persiapan Welcome Party

19.00 – 22.30 Welcome Party:

1. Pembukaan
2. Persembahan
3. Menyanyikan lagu Indonesia Raya
4. Tari Persembahan
5. Sambutan
a) KETUA PELAKSANA
b) PRESBEM FK UHT
c) SEKJEN ISMKI WIL 4
d) DEKAN
e) REKTOR
f) WALIKOTA SURABAYA
6. Pembacaan Deklarasi Hasanuddin
7. Pembacaan Doa
8. Penutupan

22.30 – 04.00 Istirahat

HARI 2
Jumat, 10 Maret 2017
Waktu Kegiatan
04.00 – 05.00 Bangun & Ibadah

05.00 – 07.00 Bersih Diri

07.00 – 08.00 Sarapan

08.00 – 09.00 Pelantikan PHW

 09.00 – 11.30 Sidang 1

11.30 – 12.30 ISHOMA

12.30 – 14.30 Sidang 2

14.30 – 15.00 Ibadah & Coffee Break

15.00 – 18.00 Sidang 3

18.00 – 19.00 Ibadah & Coffee Break

19.00 – 21.30 Sidang 4

21.30 – 04.00 Istirahat

HARI 3
Sabtu, 11 Maret 2017
Waktu Kegiatan
04.00 – 05.00 Bangun & Ibadah

05.00 – 07.00 Bersih Diri

07.00 – 08.00 Sarapan

08.00 – 11.30 Diskusi Panel:

1. Materi dari Stake holder
pemerintahan
2. Tanya Jawab
3. Mateir dari ISMKI Nasional

11.30 – 18.30 ISHOMA

18.30 – 23.00 Farewell Party:

1. Pembukaan
2. Modern Dance
3. Penampilan Panitia
4. Penampilan Delegasi
5. Guest Star
6. Penutupan

23.00 – 04.00 Istirahat

HARI 4
Minggu, 12 Maret 2017
Waktu Kegiatan
04.00 – 05.00 Bangun & Ibadah

05.00 – 06.00 Bersih Diri

06.00 – 07.00 Sarapan

07.00 – 12.00 City Tour

12.00 – 13.00 Ishoma

13.00 – selesai Kepulangan Delegasi

Lampiran II

DAFTAR LO MUSKERWIL XVI 2017

NO NAMA LO KONTAK NAMA INSTITUSI

1 Id Line : Universitas Airlangga
yunitafortuna
No. HP :
081230588573

Yunita Dwie Rani Fortuna

2 Id Line : senlisen Universitas Hasanuddin
No. Hp : Universitas Pattimura
082244723565

Senlis Iriani M

3 Id Line : Universitas Katolik Widya

yessica_maria Mandala
No. Hp :
081231202264

Yessica Maria
4 Id Line : ditanonong Universitas Mataram
No. Hp : Universitas Halu Oleo
081907120627

Anindita Dyah Setiawati

5 Id Line : slvnxx Universitas Brawijaya
No. Hp : Universitas Al-Khairaat
082244451156

Rizky Silvianingrum
6 Id Line : Universitas Muhammadiyah
nadiraclarissa Malang
No. Hp : Universitas Tadulako Palu
081330652755

Nadira Fitriari Clarissa

7 Id Line : Universitas Islam Al-Azhar
astridpriadna Mataram
No. Hp : Universitas Sam Ratulangi
083830688114

Astrid Ika Priadna

8 Id Line : Universitas Muslim Indonesia
febrianaisnaeni
No. Hp :
081212664687

Febriana Isnaeni Wulandari

9 Id Line : Universitas Cendrawasih
keyyymangape Universitas Nahdatul Ulama
No. Hp : Surabaya
08124175048

Miranti Ketsia Mangape

10 Id Line : cyrillawang Universitas Ciputra
No. Hp : Universitas Warmadewa
0818372775

Cyrilla Ongkowijoyo
11 Id Line : adelinexx Universitas Surabaya
No. Hp : Universitas Islam Malang
081907120627

Adeline Tampang Allo

12 Id Line : helgayoan Universitas Hang Tuah
No. Hp :
087851333813

Helga Yoan Ladymeyer

Timbayo
13 Id Line : endhiita Universitas Wijaya Kusuma
No. Hp : Surabaya
081235157787 Universitas Muhammadiyah
Surabaya

Endah dita wahyuni

14 Id Line : shellpin38 Universitas Nusa Cendana
No. HP : Universitas Jember
081336590099

Shella Pindomada
15 Id Line : firandichaa Universitas Udayana
No.HP : Universitas Muhammadiyah
082244121262 Makassar

Firandicha Prawira Sukma

Lampiran III

Fasilitas yang Diperoleh Peserta MUSKERWIL XVI 2017

1. Akomodasi selama berlangsungnya acara

2. Penginapan selama berlangsungnya acara
3. Konsumsi selama berlangsungnya acara
4. Sertifikat
5. MUSKERWIL Kit
6. City Tour
Lampiran IV

NOTA KOMITMEN
Saya yang bertandatangan dibawah ini, selaku Presiden/Ketua/Gubernur dari Lembaga
Eksekutif Mahasiswa (BEM/SENAT/LGM) Fakultas Kedokteran Universitas
.……………………., menyatakan bahwa saya akan berkomitmen untuk memastikan nama-
nama yang menjadi delegasi MUSKERWIL XVI ISMKI Wilayah 4 tahun 2017, terutama
yang nantinya menjadi PHW (Pengurus Harian Wilayah), akan selalu memaksimalkan
kinerjanya untuk turut aktif dalam mengembangkan ISMKI dengan cara, sebagai berikut :

1. Hadir dalam rapat baik Net meeting ataupun Direct meeting (Jika berhalangan, wajib
izin pada pimpinan rapat)

2. Menjaga komunikasi secara intensif, jika sedang sibuk, minimal memberi kabar baik
via telp, sms, email, FB, dan media komunikasi lainnya.

Demikian Nota Komitmen ini ini saya buat. Terima kasih atas perhatian saudara.

................, ..................................2017
Presiden/Ketua/Gubernur BEM
Universitas ________________
(Stempel BEM dan Tanda Tangan)

(..................................................)
Lampiran V

(KOP INSTITUSI)
DATA BASE ISMKI WILAYAH IV

BEM/LEM/Senat Fakultas Kedokteran Universitas ………………….

Alamat institusi :
No Telpon/Fax institusi :
Website BEM/LEM/Senat :
Email BEM/LEM/Senat :
Facebook/Twitter BEM/LEM/Senat :

No Nama Jabatan No Hp Email

NB: Data yang di input meliputi, Presiden/ Ketua/ Gubernur BEM/Senat/LGM, BPH
(wakil/sekretaris umum,bendahara), Menteri/Kadep/Kabid
Lampiran VI

FORMULIR PENDAFTARAN
MUSYAWARAH KERJA WILAYAH XVI ISMKI WILAYAH 4
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Asal :
Alamat Sekarang :
No. Telepon/HP/Pin BB/Line :
Akun Skype/Twitter/Facebook/email :
Hobby :
Motto hidup :
Institusi :
Jabatan di BEM/LEMA/SEMA :
Alergi Makanan :

…..............., ..................................2017
Pas FOTO
Berwarna
TTD
Ukuran 3x4
Memakai
Almamater

(...........................................................)

NB: Formulir ini dapat digandakan dan wajib dibawa saat muskerwil berlangsung.