PROPOSAL KEGIATAN

MUSYAWARAH WILAYAH 3
“TAPAK LEMAN GANGGA YAKSA”

I. LATAR BELAKANG
Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran (ISMKI) adalah organisasi antar Lembaga
Eksekutif Mahasiswa Kedokteran Indonesia yang mengkoordinasikan kegiatan mahasiswa
kedokteran, baik dalam bidang ilmiah maupun bidang-bidang lainnya. Salah satu tingkatan
struktur kepengurusan yang ada pada ISMKI ialah ISMKI Wilayah dimana ISMKI Wilayah
ini merupakan wadah koordinasi dan aspiratif mahasiswa kedokteran dalam beberapa
universitas yang bergabung di dalamnya.
Kepengurusan ISMKI Wilayah 3 periode 2017-2018 akan ditutup dengan MUSWIL
ISMKI Wilayah 3. MUSWIL atau Musyawarah Wilayah ISMKI Wilayah 3 adalah rangkaian
acara penutupan sekaligus pergantian kepengurusan ISMKI Wilayah 3, dimana MUSWIL
tahun ini akan diadakan pada tanggal 07 Desember 2018 sampai 09 Desember 2018 di
Universitas Mulawarman, Samarinda.
Dengan adanya MUSWIL ISMKI wilayah 3 ini, diharapkan kita sebagai mahasiswa
kedokteran dapat menjadi seorang pemimpin yang baik, memiliki sifat kepemimpinan dalam
diri, bersikap cerdas dalam menyelesaikan masalah, rintangan, maupun halangan yang akan
dihadapi, dan mampu mengembangkan diri untuk meraih cita-cita serta impian. Semboyan
“Tapak Leman Gangga Yaksa” sendiri mengandung arti bahwa seseorang seyogyanya
memiliki sifat-sifat mulia, pengayom masyarakat, dan menjadi inspirasi untuk terus terbang
ke langit tanpa melupakan bumi untuk berpijak. Diharapkan melalui MUSWIL ISMKI
Wilayah 3 ini, mahasiswa-mahasiswi kedokteran nantinya akan menjadi dokter yang mampu
mengayomi masyarakat tanpa melupakan jati dirinya sendiri, darimana ia berasal dan dimana
ia berpijak. Pada MUSWIL ISMKI Wilayah 3 ini juga, diharapkan dapat menghasilkan
pemimpin yang bersifat mulia dan mengayomi warga ISMKI dalam kepengurusan ke
depannya.
II. NAMA KEGIATAN
Musyawarah Wilayah Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (ISMKI)
Wilayah 3 dan Medical Expo FK UNMUL 2018

III. TEMA KEGIATAN

“Tapak Leman Gangga Yaksa”

IV. TUJUAN KEGIATAN

Tujuan dari kegiatan musyawarah wilayah ini adalah :
1. Evaluasi Kinerja Pengurus Harian Wilayah ISMKI Wilayah 3 periode
2017/2018
2. Memilih dan menetapkan Pengurus Harian Wilayah ISMKI wilayah 3 periode
2018/2019
3. Mempererat rasa kekeluargaan dan persatuan diantara fakultas kedokteran di
Indonesia dalam wadah ISMKI khususnya yang berada di wilayah 3
4. Memperkenalkan pendidikan kedokteran untuk siswa-siswi SMA di Kota
Samarinda

V. LANDASAN KEGIATAN
Program Kerja Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah 3 bekerja
sama dengan BEM Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman.

VI. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Kegiatan ini akan dilaksanakan pada:
hari/tanggal : Jumat – Minggu, 7 - 9 Desember 2018

VII. SASARAN KEGIATAN

a. Delegasi dari masing-masing BEM/LEM/SENAT/PEMA/Hima :
1. FK Universitas Diponegoro
 2. FK Universitas Gadjah Mada
3. FK Universitas Islam Indonesia
4. FK Universitas Islam Sultan Agung
5. FK Universitas Jendral Soedirman
6. FK Universitas Kristen Duta Wacana
7. FK Universitas Lambung Mangkurat
8. FK Universitas Muhammadiyah Purwokerto
9. FK Universitas Muhammadiyah Semarang
10. FK Universitas Muhammadiyah Surakarta
11. FK Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
12. FK Universitas Mulawarman
13. FK Universitas Negeri Sebelas Maret
14. FK Universitas Palangka Raya
15. FK Universitas Wahid Hasyim
b. Pengurus Harian Wilayah ISMKI
c. Pengurus Harian Nasional ISMKI

VIII. BENTUK KEGIATAN

1. Welcoming Party
Acara penyambutan peserta Muswil ISMKI Wilayah 3 2018
2. Sidang Laporan Pertanggung Jawaban
Sidang Laporan Pertanggung Jawaban tiap bidang ISMKI Wilayah 3 selama
kepengrusan satu tahun penuh.
3. KPU Sekwil
Pemilihan sekretaris Wilayah ISMKI Wilayah 3 untuk kepengurusan satu
tahun berikutnya.
4. Sidang Komisi A
Sidang pertemuan seluruh Presiden BEM FK ISMKI Wilayah 3.
 5. Sidang Komisi B
Sidang pertemuan tiap bidang ISMKI Wilayah 3 beserta delegasi sesuai
bidang masing-masing.
6. Medical Expo
Acara yang diselenggarakan guna memperkenalkan sistem pendidikan dan
fasilitas pendidikan kedokteran kepada siswa-siswi SMA se-Samarinda. Media
promosi dan memperkenalkan institusi-institusi kedokteran di ISMKI Wilayah 3
kepada siswa-siswi SMA.
7. Farewell Party
Acara Penutupan Muswil ISMKI Wilayah 3.
8. City Tour
Dapat berubah sewaktu-waktu

IX. SUSUNAN PANITIA

Lampiran 1

X. SUSUNAN ACARA
Lampiran 2

XI. RINCIAN ANGGARAN DANA

Lampiran 3

XII. KEPESERTAAN
Lampiran 4

XIII. FORMULIR PENDAFTARAN

Lampiran 5

XIV. LIAISON OFFICER

Lampiran 6
XV. PENUTUP
Demikian proposal Musyawarah Wilayah Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran
Indonesia Wilayah 3 kami susun dengan harapan dapat menggambarkan garis besar kegiatan.
Lampiran 1

SUSUNAN KEPANITIAAN
MUSYAWARAH WILAYAH
IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
WILAYAH 3 2018

PELINDUNG

Dekan FK UNMUL

dr. Ika Fikriah, M.Kes

PENASEHAT

Wakil Dekan Bidang Akademik, Kemahasiswaan, dan Alumni FK UNMUL

Dr. dr. Endang Sawitri, M.Kes

PENANGGUNG JAWAB

Gubernur BEM FK UNMUL

Adheya Putrindashafa
STEERING COMMITE
1. Siti Musfira
2. Novia Erfina Dwi Amini
3. Metha Sari Yuarningsih
4. Ridha Herwidia Zaman
5. Cristine Triana Jimah
6. Ruth Putri E. Sagala
7. Muhamad Dino Indria
8. Putri Laelyana Novitasari
9. Sayyid Muhammad Sahil Haikal
10. Jessica Manaek Manika
11. Nadia Nur Shadrina
12. Evan Faishal Mahadinata
13. Fairuz Sa’adah
14. Nazla Farah Nazhifa
15. Reny Indriyani
16. Mahlina Nur Laili
17. Amalia Rizkiannur P
18. Elzanita Devi Erdika
19. Dipo Try H. Nusantara Ompusunggu
20. Miftahul Jannah
21. Satria Dananjaya S
22. Grasia Angger Ayu
23. Gita Permatasari
ORGANIZING COMMITE
Ketua : Chelsea Liamata Payung (PSKU 2016)
Sekretaris : Gresya Elizabet Manurung (PSKU 2016)
Bendahara : Grace Pisca Tandiarrang (PSKU 2016)
Divisi Acara
Koordinator : Mila Fazila (PSKU 2016)
Anggota : Enggarita Widya Hapsari (PSKU 2016)
Gracecika Marthgareth Harianja (PSKU 2016)
Miranda Shaqilla Antareztha (PSKU 2016)
Renanda Maulidya Fadyla (PSKU 2016)
Aprian (PSKU 2017)
Grace Maychale Lambe (PSKU 2017)
Hermawati Rahman (PSKU 2017)
Rachmad Musyaffa Safii (PSKU 2017)
Melinia Nur Syahputri (PSKU 2017)
Zakkiyatul Munawaroh (PSKU 2017)
Divisi Dana dan Usaha
Koordinator : Sya’idah Alawiah D. (PSKU 2017)
Anggota : Achmad Rivaldi (PSKU 2015)
Adelia Muhlifa Saputri (PSKU 2015)
Safira Dhia Rahmawaty (PSKU 2015)
Mahasti Irsa Cahyandiar (PSKU 2016)
Annisa Sri Lestari (PSKU 2017)
Dealita Titus Bandi (PSKU 2017)
Muh. Fuad Sya’bani (PSKU 2017)
Divisi Perlengkapan dan Dekorasi
Koordinator : Andhi David Mahendra (PSKG 2017)
Anggota : Theresia Yulia Manibuy (PSKU 2015)
 Ahmad Fikri Akbar (PSKU 2016)
Aditya Kurniansyah Jayadi (PSKU 2017)
Budi Santoso Nong Ulir (PSKU 2017)
Fajar Rahmat Al Farouq (PSKU 2017)
Satya Sherina Ivanka (PSKU 2017)
Chairil Azhar (PSKG 2017)
Mohammad Abdi Prayoga (PSKG 2017)
Muhammad Erwhyn Salim (PSKG 2017)
Naufal Fathurahman Daling (PSKG 2017)
Divisi Humas, Publikasi, dan Dokumentasi
Koordinator : Sherin Nadia Khalista (PSKU 2016)
Anggota : Angger Inandika (PSKU 2015)
Olga Fanny Tantiwi Nurdin (PSKU 2015)
Annisa Salsabila (PSKU 2016)
Joses Michael Korin (PSKU 2016)
Silvanus Giovanny Bunga Allo (PSKU 2016)
Enjelina Febri Adi M. (PSKU 2017)
Ratih Ayu Farahdilla (PSKU 2017)
Suci Andini Agliyuri (PSKU 2017)
Divisi LO dan Transportasi
Koordinator : Annisa Hidayati (PSKU 2016)
Anggota : Caecilia Anggi Raharjo (PSKU 2016)
Jihan Fadhilah (PSKU 2016)
Nikmatus Sholiha (PSKU 2016)
Nisya Mukti (PSKU 2016)
Safira Nuraini (PSKU 2016)
Alif Brilyan Riyadi (PSKU 2017)
Aretha Chrisan Tiarasary (PSKU 2017)
Atur Puja Gusti (PSKU 2017)
Dhyna Hardianti (PSKU 2017)
Khoirunnisaa Nabila (PSKU 2017)
 Muhammad Fachrian (PSKU 2017)
Muh. Wiryansyah (PSKU 2017)
Nazilla (PSKU 2017)
Divisi Kestari
Koordinator : Rezki Amaliah (PSKU 2017)
Anggota : Meri Utari Susanthy (PSKU 2016)
Nurul Fadhila Lestari (PSKU 2017)
Olivia Siappa T. (PSKU 2017)
Rafida Nursyahbani (PSKU 2017)
Valentine Senda Yurika Samosir (PSKU 2017)
Divisi Konsumsi
Koordinator : Puput Purnama Dewi (PSKU 2016)
Anggota : Muhammad Abduh Bachrul Ihza K (PSKU 2016)
Mutmainnah (PSKU 2016)
Staza Dwi Fanurani (PSKU 2016)
Deenadearlova Putri Daryani (PSKU 2017)
Dila Anggita W. (PSKU 2017)
Dini Angelina Putri D. (PSKU 2017)
Laila Fatimatus Z (PSKU 2017)
Munifah Kusmiran (PSKU 2017)
Lampiran 2
SUSUNAN ACARA

MUSYAWARAH WILAYAH 2018

IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA

WILAYAH 3

WAKTU KEGIATAN

11.00-15.00 Registrasi Ulang

Persiapan Welcoming Party

15.00-16.00
ISHOMA
16.00-18.00 Welcoming Party
18.00-18.20 Mobilisasi ke penginapan
Jumat, 07 Desember 2018
18.20-19.50 ISHOMA
Pembacaan tata tertib
19.50-21.50
Pemilihan Presidium
Laporan Pertanggung
21.50-02.00
Jawaban

02.00-04.30 Istirahat
 WAKTU KEGIATAN

04.30-06.30 Persiapan pagi

Laporan Pertanggung
06.30-08.30
Jawaban
08.30-08.50 Coffee break pagi
08.50-09.00 Persiapan KPU Sekwil
09.00-12.00 KPU Sekwil
Sabtu, 08 Desember 2018 12.00-13.00 ISHOMA
13.00-15.00 KPU Sekwil
ISHOMA
15.00-16.00
Persiapan FP
16.00-18.00 Farewell party
18.00-19.50 ISHOMA
19.50-01-00 KPU Sekwil
01.00-04.30 Istirahat

WAKTU KEGIATAN
04.30-06.00 Persiapan pagi
Minggu, 09 Desember 06.00-06.30 Mobilisasi ke kampus
2018 06.30-06.45 Persiapan siding komisi
06.45-09.15 Sidang komisi A dan B
09.15-12.00 Medical Expo
Lampiran 3
RINCIAN ANGGARAN DANA
MUSYAWARAH WILAYAH
IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
WILAYAH 3 2018

Nama Barang Harga Satuan Jumlah Total

ACARA
Honor Pengisi Acara Rp 150.000,00 5 Rp 750.000,00
Sewa Baju MC Rp 250.000,00 1 Rp 250.000,00
Medical Expo
Sewa tenda Rp 450.000,00 8 Rp 3.600.000,00
Plakat pemateri Rp 100.000,00 3 Rp 300.000,00
Snack Rp 10.000,00 100 Rp 1.000.000,00
Photoboth Rp 25.000,00 9 Rp 225.000,00
Banner Rp 25.000,00 3 Rp 75.000,00
HUMAS PUBLIKASI DAN DOKUMENTASI
Cetak Poster Medical
Rp 5.000,00 30 Rp 150.000,00
Expo
Cetak Banner Rp 500.000,00 1 Rp 500.000,00
Cetak Form Offline
Rp 1.000,00 50 Rp 50.000,00
Medical Expo
Cetak Tiket Medical
Rp 3.000,00 100 Rp 300.000,00
Expo
LO DAN TRANSPORTASI
Sewa Bus Selama
Rp 500.000,00 5 Rp 7.500.000,00
Agenda
Sewa Bus
Penjemputan Dan Rp 1.000.000,00 5 Rp 10.000.000,00
Pengantaran ( 2 Hari)
Transportasi Pengisi
Rp 100.000,00 3 Rp 300.000,00
Acara Dan Tamu
 KONSUMSI
Hari Pertama
Coffee Break Sore-
Rp 5.000,00 100 Rp 500.000,00
Malam
Makan Malam
Rp 40.000,00 100 Rp 4.000.000,00
Welcoming Party
Hidangan Tamu
Rp 400.000,00 1 Rp 400.000,00
Welcoming Party
Air Minum Dan
Rp 3.000,00 100 Rp 300.000,00
Permen
Makan Siang Panitia Rp 12.000,00 75 Rp 900.000,00
Makan Malam Panitia Rp 12.000,00 75 Rp 900.000,00
Hari Kedua
Sarapan Perserta
Rp 15.000,00 100 Rp 1.500.000,00
MUSWIL
Coffee Break Pagi Rp 5.000,00 100 Rp 500.000,00
Makan Siang Peserta
Rp 20.000,00 100 Rp 2.000.000,00
MUSWIL
Coffee Break Sore-
Rp 5.000,00 100 Rp 500.000,00
Malam
Makan Malam
Rp 40.000,00 100 Rp 4.000.000,00
Farewell Party
Air Minum Dan
Rp 3.000,00 100 Rp 600.000,00
Permen (2 Kali)
Sarapan Panitia Rp 12.000,00 75 Rp 900.000,00
Makan Siang Panitia Rp 12.000,00 75 Rp 900.000,00
Makan Malam Panitia Rp 12.000,00 75 Rp 900.000,00
 Hari Ketiga
Sarapan Peserta
Rp 15.000,00 100 Rp 1.500.000,00
MUSWIL
Makan Siang Peserta
Rp 20.000,00 100 Rp 2.000.000,00
MUSWIL
Makan Siang Peserta
Rp 15.000,00 100 Rp 1.500.000,00
Medical Expo
Sarapan Panitia Rp 12.000,00 75 Rp 900.000,00
Makan Siang Panitia Rp 12.000,00 75 Rp 900.000,00
PERLENGKAPAN DAN DEKORASI
Kamar Peserta
Rp 100.000,00 100 Rp 20.000.000,00
MUSWIL (2 Malam)
Kamar Panitia (2
Rp 400.000,00 3 Rp 2.400.000,00
Malam)
Venue Rp 1.000.000,00 2 Rp 2.000.000,00
Backdrop Rp 250.000,00 2 Rp 500.000,00
Dekorasi Welcome
Rp 300.000,00 1 Rp 300.000,00
Party
Dekorasi Farewell
Rp 500.000,00 1 Rp 500.000,00
Party
Dekorasi Medical
Rp 300.000,00 1 Rp 300.000,00
Expo
Sewa Alat Rp 250.000,00 1 Rp 250.000,00
DANA DAN USAHA
Proposal Rp 25.000,00 30 Rp 750.000,00
Souvenir Feedback Rp 100.000,00 30 Rp 3.000.000,00
KESTARI
Kertas HVS Rp 40.000,00 5 Rp 200.000,00
Badge panitia dan
Rp 3.000,00 280 Rp 840.000,00
peserta
Seminar kit Rp 10.000,00 200 Rp 2.000.000,00
Kertas cover Rp 40.000,00 5 Rp 200.000,00
Plakat Rp 50.000,00 15 Rp 750.000,00
Kertas minyak Rp 2.000,00 5 Rp 10.000,00
AKUMULASI TOTAL BIAYA Rp 84.600.000,00
ALOKASI DANA DELEGASI (Early Registration)
Kebutuhan Jumlah Total
Penginapan 2 hari Rp 200.000,00
Makan 6 kali Rp 120.000,00
Transportasi Penjemputan dan Pemulangan Rp 50.000,00
Coffee Break 4 kali Rp 40.000,00
Seminar Kit Rp 15.000,00
TOTAL Rp 425.000,00

ALOKASI DANA DELEGASI (Pre-Late Registration)

Kebutuhan Jumlah Total
Penginapan 2 hari Rp 225.000,00
Makan 6 kali Rp 120.000,00
Transportasi Penjemputan dan Pemulangan Rp 50.000,00
Coffee Break 4 kali Rp 40.000,00
Seminar Kit Rp 15.000,00
TOTAL Rp 450.000,00

ALOKASI DANA DELEGASI (Late Registration)

Kebutuhan Jumlah Total
Penginapan 2 hari Rp 250.000,00
Makan 6 kali Rp 120.000,00
Transportasi Penjemputan dan Pemulangan Rp 50.000,00
Coffee Break 4 kali Rp 40.000,00
Seminar Kit Rp 15.000,00
TOTAL Rp 475.000,00
Lampiran 4
KEPESERTAAN
MUSYAWARAH WILAYAH
IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
WILAYAH 3 2018

KRITERIA
Peserta Muswil ISMKI Wilayah 3 adalah yang mempunyai kriteria sebagai berikut:
1. Mahasiswa Kedokteran Indonesia ditunjukkan dengan adanya Kartu Tanda
Mahasiswa (KTM)
2. Merupakan wakil dari Institusi yang terdaftar sebagai anggota ISMKI
3. Mendapat dukungan penuh dari institusi BEM/Senat masing-masing
ditunjukkan dengan adanya Surat Tugas
4. Memiliki sikap dedikasi, loyalitas, berkomitmen, dan motivasi terhadap
organisasi

PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN

1. Wajib mengisi lengkap formulir pendaftaran online dan formulir dibawa saat muswil
berlangsung. Formulir pendaftaran http://bit.ly/daftarmuswil2018
2. Setiap institusi BEM/Senat menunjuk delegasi sebanyak 3-8 delegasi (termasuk
PHW)
3. Membayar biaya registrasi dan menyerahkan fotokopi tanda bukti pembayaran
4. Wajib mengumpulkan fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa sebanyak 1 (satu) lembar
5. Menyerahkan Surat Tugas dari BEM/Senat fakultas kedokteran masing-masing
6. Wajib mengumpulkan foto terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
 7. Setiap delegasi diwajibkan membawa makanan khas dari daerah masing-masing
8. Setiap peserta wajib melakukan registrasi ulang saat kedatangan sebelum acara
MUSWIL dimulai dengan membawa dan menyerahkan semua persyaratan dan
kelengkapan peserta
9. Selama mengikuti MUSWIL ISMKI Wilayah 3, semua peserta wajib menaati
peraturan-peraturan yang telah ditetapkan, disiplin, dan bertanggung jawab.

PERLENGKAPAN PESERTA
1. Pakaian rapi dan sopan (tidak ketat, tidak transparan, tidak berbahan jeans, tidak
berbahan kaos, bagi perempuan diwajibkan untuk memakai rok, bagi laki-laki
diwajibkan untuk memakai celana kain panjang)
2. Jas Almamater
3. Sepatu (Tidak boleh sepatu sandal, sepatu yang menutupi jari cth; flatshoes dan
sneakers)
4. Perlengkapan ibadah
5. Obat-obatan pribadi
6. Laptop 1 tiap institusi
7. Materi pengenalan kampus masing-masing institusi
8. Media pengenalan kampus masing-masing institusi ( Contoh: X banner, poster, dll)
9. Welcoming Party (dresscode : Batik)
10. Farewell Party (dresscode : Putih Cokelat)
PENDAFTARAN
1. Mengisi formulir pendaftaran online di http://bit.ly/daftarmuswil2018 dan travel plan
di http://bit.ly/travelplanmuswil2018
2. Setiap institusi WAJIB konfirmasi kepastian jumlah peserta yang akan mengikuti
kegiatan Musyawarah Wilayah ISMKI Wilayah 3 2018 melalui telepon / SMS kepada
Sdri. Grace Pisca Tandiarrang (No Hp: 085256626397 / Id Line: gpisca) dengan
format : BAYARMUSWIL_Nama Perwakilan_Asal Universitas_Tanggal
Pembayaran
3. Peserta melakukan pembayaran sesuai ketentuan
4. Peserta mengirimkan bukti pembayaran kepada Sdri. Grace Pisca Tandiarrang (No
Hp: 085256626397 / Id Line: gpisca)
5. Kuitansi pembayaran akan diberikan ketika registrasi ulang

PEMBAYARAN
Jenis registrasi sesuai tanggal pembayaran registrasi.

Early Registration
Rp 425.000,00 / delegasi
(15 - 23 November 2018)
Pre-late Registration
Rp 450.000,00 / delegasi
(24 - 29 November 2018)
Late Registration
Rp 475.000,00 / delegasi
(30 November – 3 Desember 2018)
Daily Registration
Rp 250.000,00 / delegasi
(15 – 23 November 2018)

Biaya registrasi dikirim ke rekening panitia:

Nama Bank : BTN
No Rekening : 00147-01-61-005339-0
Atas Nama : Grace Pisca Tandiarrang
Peserta mengirimkan bukti pembayaran kepada Sdri. Grace Pisca Tandiarrang (No
Hp: 085256626397 / Id Line: gpisca). Maksimal 3 hari setelah pembayaran.
REGISTRASI ULANG
Peserta melakukan registrasi ulang di sekretariat panitia (sesuai tempat acara) pada
hari Jumat, 07 Desember 2018. Seluruh peserta wajib memenuhi kelengkapan peserta sebagai
berikut :
1. File hardcopy formulir pendaftaran
2. File hardcopy slip transfer rekening bank/bukti transfer ATM/SMS Phone Banking
3. Surat tugas dari institusi masing-masing
4. Fotocopy kartu tanda mahasiswa (KTM) yang masih berlaku sebanyak 1 lembar
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 2 lembar

FASILITAS YANG DIPEROLEH PESERTA

1. Penginapan
2. Konsumsi
3. Akomodasi
4. Muswil KIT

DENAH PERJALANAN
Para delegasi MUSWIL ISMKI WILAYAH 3 dapat sampai ke kota Samarinda
dengan cara :
1. Peserta mendapat akomodasi penjemputan dari Bandara APT Pranoto, Samarinda
2. Peserta juga mendapat akomodasi penjemputan dari Pool Kangoroo Awang Long,
Samarinda
3. Peserta juga mendapat akomodasi penjemputan dari Terminal Bus Sei Kunjang,
Samarinda
Lampiran 5
FORMULIR PENDAFTARAN
MUSYAWARAH WILAYAH
IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
WILAYAH 3 2018
PAS FOTO

TERBARU

3X4

FORMULIR PENDAFTARAN

Alamat email

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat, tanggal lahir

Alamat asal

Asal Institusi

Jabatan di Institusi

Jabatan di ISMKI

No HP

Id line

Riwayat Penyakit

Alergi Makanan
Bersama ini saya lampirkan :

1. Hardcopy surat tugas yang telah ditandatangani Ketua Badan/Lembaga Eksekutif

Mahasiswa/Senat masing-masing institusi dan dicap sebanyak 1 lembar
2. Fotocopy atau scanning prints slip transfer rekening (bukti pembayaran)
3. Fotocopy atau scanning prints Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang berlaku 1 lembar
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 2 lembar

NB : Formulir ini wajib dibawa dan diserahkan pada saat registrasi Musyawarah Wilayah
ISMKI Wilayah 3

..….……………,…….………….. 2018

(.….…………………………………….)
Lampiran 6
LIAISON OFFICER
MUSYAWARAH WILAYAH
IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
WILAYAH 3 2018

NO FOTO/NAMA LO NO. HP/ID LINE INSTITUSI

Nomor HP :
Universitas
1. 082290560930
Diponegoro
Id line : annschaday

Annisa Hidayati

Nomor HP :
Universitas Kristen
2. 087812183389
Duta Wacana
Id line : caeciliaanggir

Caecilia Anggi Raharjo

 Nomor HP : Universitas Lambung
3. 085250064449 Mangkurat
Id line : jhanfdhlh Banjarmasin

Jihan Fadhilah

Nomor HP : Universitas Palangka

4. 082231416611 Raya dan Universitas
Id line : tutuuus Mulawarman

Nikmatus Sholiha

Nomor HP :
5. Universitas
081347306107
Gadjah Mada
Id line : muktinisya3

Nisya Mukti
 Nomor HP :
Universitas Negeri
6. 081545787654
Sebelas Maret
Id line : safiranraini

Safira Nuraini

Nomor HP : Universitas
7. 081258282929 Muhammadiyah
Id line : alifbrilyan Surakarta

Alif Brilyan Riyadi

Universitas
Nomor HP :
Muhammadiyah
8. 082253173378
Semarang
Id line : @arethacrisan_

Aretha Chrisan Tiarasary

 Nomor HP :
Universitas Wahid
9. 082248139497
Hasyim
Id line : aturpujagusti

Atur Puja Gusti

Nomor HP :
Universitas Jendral
10. 085770215399
Soedirman
Id line : Dhynahardianti

Dhyna Hardianti

Nomor HP : Universitas
11.
081276814559 Muhammadiyah
Id line : khoirunnisaan Purwokerto

Khoirunnisaa Nabila
 Nomor HP :
Universitas Islam
12. 082149455758
Sultan Agung
Id line : mfachrianfa

Muhammad Fachrian

Nomor HP :
Universitas Islam
13. 085341004888
Indonesia
Id line : muhwiryan

Muh. Wiryansyah

Universitas
Nomor HP :
Muhammadiyah
14. 085822744115
Yogyakarta
Id line : nazilla47

Nazilla
Contact Person :
Ketua Musyawarah Wilayah ISMKI Wilayah 3
Chelsea Liamata Payung (089613204717 / {WA} 081351829485) /
chelsealiamata@gmail.com

More Information :
Email : muswil32018@gmail.com
OA line : @rfr4260d
Instagram : muswil32018