.

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang
Mahasiswa kedokteran merupakan mahasiswa pilihan yang tergabung dalam institusi
pendidikan perguruan tinggi yang telah melalui seleksi ketat dan berjenjang. Mahasiswa
kedokteran kelak akan menjadi para dokter yang akan melayani bangsa dan masyarakat
Indonesia namun tidak tertutup kemungkinan untuk berkarya pada taraf internasional
ataupun interkontinental. Selain pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan dalam
prakteknya nanti, seorang dokter harus mampu mengembangkan jiwa kepemimpinan dan
kemampuan manajemen. Mahasiswa kedokteran telah menggoreskan tinta dalam
lembaran sejarah tertulis maupun terucap sebagai pemimpin perubahan bangsa dan
penggerak kehidupan politik dan sosial di kampus maupun masyarakat. Kehidupan yang
lebih baik tidak serta merta mengumpulkan semangat generasi muda untuk berkarya dan
peduli terhadap kehidupan berbangsa dan bernegara. Indonesia yang terpisah dalam
berbagai kepulauan besar-kecil tentu berdampak pada visi misi mahasiswa kedokteran di
berbagai daerah, diperlukan suatu kegiatan yang dapat menyatukan serpihan kecil
impian dan aspirasi serta talenta yang dimiliki sehingga gambaran besar visi misi seluruh
mahasiswa kedokteran dapat jelas mengilhami dan menuntun arah semangat dan
pergerakan menuju 'Indonesia yang Berjiwa Pancasila. Tentunya untuk menuju impian
yang diilhami keprihatinan sosial dan politik, mahasiswa perlu dibekali dengan
kemampuan kepemimpinan dan manajemen yang mumpuni sehingga mahasiswa tidak
salah langkah arah dalam memasuki kehidupan kampus.
Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (ISMKI) merupakan organisasi
berskala nasional yang mewadahi aspirasi seluruh mahasiswa kedokteran Indonesia yang
dalam pelaksanaannya diwakili oleh lembaga eksekutif mahasiswa masing-masing
institusi. ISMKI dibagi menjadi 4 wilayah yaitu wilayah 1, wilayah 2, wilayah 3 dan
wilayah 4 untuk memaksimalkan penyaluran aspirasi masing-masing wilayah. Wilayah 4
yang merupakan regio terbesar dengan jumlah institusi paling banyak tentunya memiliki
berbagai masalah yang harus dipecahkan bersama-sama. Untuk memecahkan masalah


tersebut ISMKI Wilayah 4 mengadakan kegiatan LKMM dan Sekolah Kastrat Wilayah
yang berbasis pelatihan dengan materi level menengah yang diharapkan mampu memberi
pengetahuan kepada para delegasi untuk menjadi agent of change dan agent of
development untuk memberikan sumbangsih terbaik sesuai jati diri dan kapasitasnya bagi
pembangunan bangsa.
Kegiatan LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 pada tahun 2012
diselenggarakan di Fakultas Kedokteran Universitas Warmadewa. Pelaksanaan LKMM
Wilayah merupakan program kerja Bidang PSDM akan digabung dengan Sekolah
Kastrat yang merupakan program kerja Bidang Kastrat ISMKI Wilayah 4. LKKM yang
merupakan kegiatan pengembangan sumber daya manusia mahasiswa kedokteran,
khususnya dalam kaderisasi kepemimpinan. LKMM bertujuan untuk mengembangkan
dan memantapkan jiwa kepemimpinan dalam upaya mewujudkan insan organisatoris
yang berkompeten dan mampu memberikan kontribusi bagi bangsa, khususnya di bidang
kesehatan. Sedangkan Sekolah Kastrat merupakan program pembinaan untuk
membentuk pribadi kastrater yang tangguh yang dapat berpikir, bersikap, dan bertindak
kritis dan konstruktif untuk turut berkontribusi kepada pergerakan mahasiswa.

1.2. Tujuan Kegiatan
a. Tujuan Umum
x Memotivasi, membekali, dan menanamkan dasar-dasar kepemimpinan
berorganisasi, manajemen diri, serta membekali mahasiswa kedokteran dengan
skills dan attitude untuk mewujudkan organisator yang tanggap dan siap
menghadapi persaingan global.
x Mengenalkan suatu bentuk pergerakan mahasiswa kedokteran dalam
menyalurkan gagasan kritis dan menyelaraskan arah pergerakan mahasiswa
kedokteran Indonesia.
b. Tujuan Khusus
x Mewujudkan organisatoris kedokteran yang berjiwa pemimpin, terampil,
profesional, dan tanggap dalam menata diri dan lingkungan di organisasi.


x Menggali potensi, kemampuan dan kesanggupan untuk bekerjasama dalam team
work untuk mewujudkan performan organisasi mahasiswa kedokteran yang
berorientasi pada pemberdayaan kualitas sumber daya manusia.
x Mewujudkan karakter individu yang berkompeten dan berkomitmen dalam
mengoptimalkan setiap elemen dalam organisasi.
x Meningkatkan keakraban dan kerjasama antara keluarga besar ISMKI wilayah 4
dan memperkenalkan FKIK Unwar kepada keluarga besar FK di wilayah 4.

1.3. Manfaat Kegiatan
a. Tertanamnya dasar-dasar kepemimpinan berorganisasi dalam upaya mewujudkan
insan organisasi yang tanggap dan siap menghadapi persaingan global.
b. Meningkatnya pengetahuan mahasiswa tentang ISMKI.
c. Terwujudnya insan organisatoris kedokteran yang berjiwa pemimpin, terampil dan
profesional dalam menata diri dan lingkungan berorganisasi.
d. Terwujudnya insan organisatoris yang mampu bekerjasama dalam tim dengan
memberdayagunakan tiap-tiap potensi yang dimiliki.
e. Terwujudnya individu yang berkompeten dan berkomitmen dalam menjalankan roda
organisasi melalui efektifitas kinerja tiap bagian organisasi.
f. Meningkatnya keakraban antara mahasiswa kedokteran Indonesia khususnya
wilayah 4.






BAB I I
DESK RIPSI K E GI AT AN

2.1. Nama Kegiatan
Latihan Kepemimpinan Manajemen Mahasiswa dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4.

2.2. Dasar Kegiatan
x Tri Dharma Perguruan Tinggi.
x Program Kerja Bidang PSDM dan Kastrat ISMKI Wilayah 4 tahun 2011/2012.
x Program Kerja HM FKIK Unwar tahun 2011/2012.

2.3. Tema Kegiatan
Membentuk Pemimpin Muda yang Intelek dan Berjiwa Nasionalis dalam Bingkai ISMKI

2.4. Peserta Kegiatan
Delegasi dari masing-masing fakultas kedokteran anggota ISMKI Wilayah 4:
1. FK Universitas Airlangga
2. FK Universitas Wijaya Kusuma
3. FK Universitas Hang Tuah
4. FK Universitas Brawijaya
5. FK Universitas Muhammadiyah Malang
6. FK Universitas Jember
7. FK Universitas Udayana
8. FK Universitas Mataram
9. FK Universitas Hasanuddin
10. FK Universitas Muslim Indonesia
11. FK Universitas Sam Ratulangi
12. FK Universitas Islam Malang


13. FK Universitas Islam Al-Azhar Mataram
14. FK Universitas Cendrawasih Papua Irian
15. FK Universitas Muhammadiyah Makassar
16. FK Universitas Tadulako Palu
17. FK Universitas Halu Oleo
18. FK Universitas Pattimura Ambon
19. FK Universitas Nusa Cendana
20. FK Universitas Alkhairat
21. FK Universitas Warmadewa
22. FK Universitas Kristen Widya Mandala

2.5. Bentuk Kegiatan
Kegiatan dilakukan dalam bentuk:
- Welcoming Party
- Pemberian Materi
- Studi Kasus
- Sidang Pleno
- Presentasi
- Diskusi Panel
- Tour/Hiburan
- Closing Party

2.6. Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan ini dilaksanakan pada:
- Hari, tanggal : Kamis Selasa, 7 12 Juni 2012
- Tempat : Hotel Edotel Sanur

2.7. Susunan Kepanitiaan
(terlampir)



2.8. Susunan Acara
(terlampir)

2.9. Anggaran Dana
(terlampir)

2.10. Ketentuan Pendaftaran Peserta
(terlampir)



























BAB I I I
PENUTUP

Demikian proposal Kegiatan LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 ini kami
susun dengan harapan dapat memberikan gambaran kegiatan secara umum. Semoga kegiatan
yang kami rencanakan dapat berjalan dengan lancar sehingga dapat mencapai tujuan utama
kegiatan ini. Besar harapan kami untuk memperoleh partisipasi, dukungan, dan bantuan dari
pihak program studi, universitas dan pihak yang lain yang terkait. Kami juga terbuka untuk
menerima segala saran dan kritik yang membangun sehingga dapat memperlancar jalannya
kegiatan.



















Lembar Pengesahan
L K MM & SK ISMKI Wilayah 4 2012

Selasa, 1 Mei 2012

Ketua


I Wayan Suryasana Ekaputra
NIM. 0970121013


ISMKI Wilayah 4
Sekretaris Wilayah



Erlangga Araditya S
NIM. 0910710066


Panitia Pelaksana
Sekretaris


Erry Eriastini
NIM. 1070121028


Fakultas Kedokteran
Himpunan Mahasiswa
Ketua



Mengetahui,
Universitas Warmadewa
Fakultas Kedokteran Ilmu Kesehatan
Dekan


Prof. dr. I Dewa Putu Widjana, DAP&E.Sp.Par.K
NIK. 230800260


Lampiran 1
SUSUNAN K EPANI TI A AN

Pelindung : Dekan FKIK Universitas Warmadewa
Prof. dr. I Dewa Putu Widjana, DAP&E.Sp.Par.K
Penasihat : 1. PD 1 FKIK Universitas Warmadewa
dr. I Gusti Ngurah Anom Murdhana
2. PD 2 FKIK Universitas Warmadewa
dr. I W Darwata, MPH
3. PD 3 FKIK Universitas Warmadewa
dr. I Made Sarmadi, MARS

Penanggungjawab : 1. Sekretaris Wilayah ISMKI Wilayah 4 (2011-2012)
Erlangga Araditya Satriyo
2. Ketua HM PSPD Unwar
I Wayan Eka Los Pratama (PSPD UNWAR)

Steering Committee
Koordinator Umum : I Gede Wahyu Adi Raditya (Universitas Udayana)
Bidang Acara
Koordinator : Taufiq Akbar (Universitas Hasanuddin)
Anggota : I Wayan Suryasana Ekaputra (Universitas Warmadewa)
I Made Suardana (Universitas Udayana)
Vardian Mahardika (Universitas Brawijaya)
Bidang Materi dan Pemateri
Koordinator : Nina Belinda Saka (Universitas Brawijaya)
Anggota : Nur Laily Agustina (Universitas Islam Malang)
Darma Suryapranatha (Universitas Udayana)
Bidang Follow Up
Koordinator : Amrilmaen Badawi (Universitas Hasanuddin)


Anggota : Yos Akbar (Universitas Mataram)
Ki Ageng Nico (Universitas Muhammadiyah Malang)
Hasan (Universitas Muhammadiyah Makassar)
Bidang Kepesertaan :
Koordinator : Faradila Hakim (Universitas Mataram)
Anggota : Andi Yusmawati (Universitas Hasanuddin)
Arinal Haq (Universitas Brawijaya)
Bidang Fasilitator :
Koordinator : Shelly Silvia Bintang (Universitas Udayana)
Anggota : Eka Los (Universitas Warmadewa)
Ika Sriwinarti (Universitas Jember)
Organizing Committee
Ketua : I Wayan Suryasana Ekaputra
Wakil Ketua : Komang Gangga Eka Candra
Sekretaris : Ni Putu Erry Eriastini
Bendahara : A. A. Ayu Santhi Sueningrum


Sie Acara
Nyoman Warigardita Susila (koor)
Harina Ferdiyanthi
Agusta Cahya Udayana
Made Vrety Widyari
IB Indra Pramana
Dyah Agustina
Ngurah Dwiky
Diana Ekayani
Eva Santhi
Indah Putri
Ratri
Dani Nitiari
Dewa Ayu Desy

Sie LO
Fransiscus Sanjaya (koor)
Nugrah Ramadhan
Nian Anggara
Indah Permata
Alicia Virgina
Amanda widiada
Winda darma patni
Praya Bayu Pambudi
Fendy Satria
Agung Wicaksana
Cindra Yoga

Sie Konsumsi
AA Istri Cyanthi Devi (koor)
Ayu Desi Sutrisna
Devi paramita
Yanti Irma
Yeni Yustini
Suci Adnyani
Cahya Candranita
Suyudharma Patni
Pande Gustiana
Indah Savitri

Sie Perlengkapan
Mega Sidhiarta (koor)
Gusti Ngurah Eka Wiguna
Dedi Artanugraha
Cokorda Gede Rama
Wahyu Widura
Yoga Anindita
Mahendra Yogi Semara
IB Janantara Wirakusuma
Krisna Aditya
Kadek Dwi Tarsika
Pujana Wiakta




Sie Pengda
Ria ardha (koor)
Jayanti Purnamasari
Puji Astuti
Yuni Mentari
Wahyu Diana Sudana
Ayu Putri Hitasari
IA Satwika Pidada
Wahyu PP
Sintadewi Dharmasuari
Nida Savitri
Wulan Purnami
Karisa Dwijayanti
Okta Saktiadewi Tanjung
Santi Maharatni
Wida prasetya
Cok Krishna DP

Sie Transport
Bagus Surya Ningrat Sari (koor)
Yudis Pramana Karang
AA. Ngurah Bayu Putra
Kumara Jaya
Kyuu Kesawa
IB Brahmasta
Kresna Naria
Angga Kusuma
Komang Agus Permana Jaya

Sie Kesekretariatan
IB Suryadi Putra Dwipayana (koor)
Ida Ayu Arnya Laksmi Dewi
Indah Cyntia
Yoni Cahyati
Wisnu Artanugraha
Ari Pranahita Siwi

Sie Outbond+tour
Megantara (koor)
I Nyoman Cahaya Bayu Semadi
Putra
Putu Angga Satria
Basma Adiyana
Yasa
Ambara Putra

Sie Dokumentasi
I Nyoman Karya Kariyasa (koor)
Gusti Ngurah Tri Ananta
Asmara Yoga



Sie Humas
Bramantra T. Kesuma (koor)
Dewa Ayu Lisna
Desy Alan Swandewi
IB Anom Dharma Putra
Nita Kusuma Dewi
Angga Prabawa



Lampiran 2
JADWAL L K MM DAN SE K OL AH K ASTRAT WI L AY AH 4
F KI K UNI VERSI T AS WARMADE WA
7 - 12 JUNI 2012


Kamis, 7 Juni 2012

Waktu Acara AW Ket
15.00-18.00 WITA Registrasi Peserta
18.00-19.00 WITA ISHO
19.00-19.30 WITA Mobilisasi
19.30-22.00 WITA Welcome Party


Jumat, 8 Juni 2012

Waktu Acara AW Ket
04.15-05.00 WITA Shalat Subuh Berjamaah
05.00-06.00 WITA Morning Game
06.00-08.00 WITA Persiapan dan Sarapan Pagi
08.00-08.05 WITA Menyanyikan Lagu Indonesia Raya
08.05-08.30 WITA Tes Kepribadian dan Pre Test
08.30-10.00 WITA Materi 1 (Nasionalisme ISMKI) 90
10.00-12.00 WITA Materi 2 (Urgensi Jejaring) 120
12.00-13.30 WITA ISHOMA
13.30-15.30 WITA Materi 3 (AMT) 120
15.30-16.00 WITA ISHO
16.00-18.00 WITA Materi 4 (RPO dan SWOT) 120
18.00-20.00 WITA ISHOMA
20.00-21.00 WITA Studi Kasus
21.00-23.00 WITA Sidang Pleno Kasus dan Post Test




Sabtu, 9 Juni 2012

Waktu Acara AW Ket
04.15-05.00 WITA Shalat Subuh Berjamaah
05.00-06.00 WITA Morning Game
06.00-07.45 WITA Persiapan dan Sarapan Pagi
07.45-08.00 WITA Pre Test
08.00-11.30 WITA Materi 5 (Pengembangan dan Manajemen SDM) 210
11.30-13.00 WITA ISHOMA
13.00-15.30 WITA Materi 6 (Team Building) 150
15.30-16.00 WITA ISHO
16.00-17.00 WITA Studi kasus 1
17.00-18.00 WITA Pleno kasus 1
18.30-19.30 WITA ISHOMA
19.30-21.30 WITA
Materi 7 (Kemampuan Analisis dan Manajemen
Resolusi Konflik)
120

21.30-22.30 WITA Studi Kasus 2
22.30-23.30 WITA Sidang Pleno Kasus 2 dan Post Test


Minggu, 10 Juni 2012

Waktu Acara AW Ket
04.15-05.00 WITA Shalat Subuh Berjamaah
05.00-06.00 WITA Morning Game
06.00-08.00 WITA Persiapan dan Sarapan Pagi
08.00-08.20 WITA SK 1: Pengantar Sekolah Kastrat 20
08.20-09.10 WITA SK 2: Kastratisasi 50
09.10-10.40 WITA SK 3: Pergerakan Mahasiswa 90
10.40-12.10 WITA SK 4: Manajemen Isu - Teknik Membuat Kajian 90
12.10-13.10 WITA ISHOMA


13.10-13.40 WITA Studi Kasus I
13.40-15.10 WITA SK 5: Advokasi dan Negosiasi 90
15.10-15.40 WITA ISHO
15.40-17.10 WITA
SK 6: Manajemen Wacana Publik (Propaganda)
communications skill
90

17.10-18.00 WITA Studi Kasus II
18.00-19.30 WITA ISHOMA
19.30-21.30 WITA Pleno 120
21.30-23.00 WITA SK 7: Manajemen Aksi (Manajemen Isu-Aksi) 90


Senin, 11 Juni 2012

Waktu Acara AW Ket
04.15-05.00 WITA Shalat Subuh Berjamaah
05.00-05.30 WITA Persiapan
05.30-06.00 WITA Mobilisasi
06.00-09.00 WITA Outbound
09.00-10.00 WITA Persiapan dan Sarapan
10.00-12.00 WITA SK 8: Audiensi 120
12.00-13.00 WITA ISHOMA
13.00-14.00 WITA
Diskusi Peserta "Seberapa Penting Kastrat dalam
Pengembangan Kesehatan Bangsa"


14.00-15.00 WITA Overview Bidang 60
15.00-15.30 WITA ISHO
15.30-16.30 WITA Overview Magang 60
16.30-18.00 WITA Briefing Follow Up dan POA part 1
18.00-19.00 WITA ISHO
19.00-20.00 WITA Persiapan Farewell Party dan POA part 2
20.00-20.30 WITA Mobilisasi
20.30 WITA -selesai Farewell Party









Selasa, 12 Juni 2012

Waktu Acara AW Ket
04.15-05.00 WITA Shalat Subuh Berjamaah
05.00-08.00 WITA Packing dan Sarapan Pagi
08.00 WITA -selesai Acara Wisata
Susunan Acara bisa berubah sesuai keputusan panitia


Lampiran 3
ANGGARAN DANA

PE MASUK AN
No Sumber Jumlah (Rp)
1 Biaya registrasi peserta 40 x 450.000 18.000.000
Total 18.000.000

PENGE LUARAN
No Uraian Rincian (Rp) Jumlah (Rp)
Kesekretariatan
1. Kertas A4 4 rim x 40.000 160.000
2. Kertas F4 4 rim x 45.000 180.000
3. Kertas Manila 50 lembar x 1.500 75.000
4. Amplop coklat besar 50 lembar x 2.000 100.000
5. Amplop Kecil 1 box 20.000
6. Stempel + bantalan + tinta 1 set 75.000
7. Kertas sertifikat delegasi 50 x 2.000 100.000
8. Kertas sertifikat OC + SC 100 x 2.000 200.000
9. Tinta printer hitam 2 x 30.000 60.000
10. Tinta printer berwarna 3 x 30.000 90.000
11. Cetak proposal delegasi 22 x 15.000 330.000
12. Cetak proposal sponsorship 40 x 15.000 600.000
13. Biaya kirim proposal 22 x 20.000 440.000
14. Cetak LPJ 6 x 20.000 120.000
15. Nametag ( 1 set ) delegasi + SC 60 x 4.000 240.000
16. Nametag Panitia 100 x 4.000 400.000
17. Spidol 30 x 3.000 90.000
18. Bolpoin 60 x 2.500 150.000


19. Blocknote 60 x 3.000 180.000
20. Tas 60 x 10.000 600.000
21 Buku materi 80 x 35.000 2.800.000
22. Biaya fotokopi 200.000
23. Rapor pesera 60 x 5.000 300.000
24. Album kenangan 60 x 5.000 300.000
25. Stampler dan isi 50.000

Sub Total 7.860.000

Sie Perlengkapan + Outbond
1. Pejati 5 buah x 40.000 200.000
2. Canang 6 bungkus x 5.000 30.000
3. Sesari 100.000
4. Dupa + korek api 6 bungkus x 5.000 30.000
5 Rarapan 50.000
6. Spanduk 4x1 4 x 100.000 400.000
7. Backdrop 4x3 2 x 300.000 600.000
8. Banner 4 x 100.000 400.000
9. Poster 30 x 5.000 150.000
10 Dekorasi

Welcome + Farewell party
tenda
kursi
sound system



2 x 1.000.000
300.000
500.000
400.000
2.000.000
11. Alat-alat outbond 1.000.000
12. Kabel roll 4 x 25. 000 100.000
13. Sewa aula 4 x 1.000.000 4.000.000
14. Cindera mata 40 x 150.000 6.000.000


Subtotal 16.260.000

Sie Konsumsi
1. Welcome party hari I 150 x 40.000 6.000.000
2.
Hari II
Makan peserta + fasil
Makan panitia
Snack pemateri
Coffe break
60 x 10.000 x 3
100 x 5.000 x 3
5 x 5.000

1.800.000
1.500.000
25.000
200.000
3.
Hari III
Makan peserta + fasil
Makan panitia
Snack pemateri
Coffe break
60 x 10.000 x 3
100 x 5.000 x 3
5 x 5.000

1.800.000
1.500.000
25.000
200.000
4.
Hari IV
Makan peserta + fasil
Makan panitia
Snack pemateri
Coffe break

60 x 10.000 x 3
100 x 5.000 x 3
5 x 5.000
3 x 150.000

1.800.000
1.500.000
25.000
200.000
5.
Hari V
Makan peserta + fasil
Makan panitia
Snack pemateri
Coffe break

60 x 10.000 x 3
100 x 5.000 x 3
10 x 5.000
3 x 150.000

1.800.000
1.500.000
50.000
200.000
6. Farewell party 150 x 50.000 7.500.000
7. Air mineral 50 dus x 20.000 1.000.000
Sub Total 28.625.000



Sie Acara
1. Kertas A4 2 rim x 40.000 80.000
2. Alat tulis 100.000
3. Fee city tour 60 x 200.000 1.200.000
4. Welcome party 1.000.000
5. Farewell party 1.000.000
Sub Total 3.380.000

Sie Trasportasi dan Akomodasi
1 Penginapan peserta panitia 100 orang x 50.000 x 5 25.000.000
2 Bis city tour 2 x 2.000.000 4.000.000
3 BBM survey lokasi 500.000
4 BBM saat acara 500.000
Sub Total 30.000.000

Sie Publi kasi dan Dokumentasi
1. Kaset dvd handycam 5 x 50.000 250.000
2. Cetak dokumentasi 500.000
3. CD kosong 30 x 3.000 90.000
Sub Total 840.000

Sie Humas dan L O
1. Bensin 200.000
2. Pulsa Telepon 20 x 50.000 1.00.000
Sub Total 1.200.000

Sie Danus
1. t-shirt event 100 x 25.000 2.500.000


2. Pin 100 x 5000 100.000
3. Stiker 100 x 5.000 500.000
Sub Total 3.100.000
Total Pengeluaran : Rp. 91.005.000
Biaya tak terduga 10 % : Rp 9.100.000
Total Pengeluaran : Rp 100.105.000
Total pemasukan : Rp 18.000.000
Kekurangan biaya : Rp 82.105.000



K E T ENTUAN PENDAF T ARAN
PESERT A L K MM DAN SE K OL AH K ASTRAT ISMK I WI L A YAH 4 T AHUN 2012

KRI T E RI A UMUM
Peserta LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 tahun 2012 adalah mahasiswa/i
Fakultas Kedokteran Indonesia yang mempunyai kriteria sebagai berikut:
1. Mahasiswa Jurusan/Progam Studi Pendi di kan Dokter dari Fakultas Kedokteran
anggota ISMKI Wilayah 4.
2. Telah LULUS dalam pelatihan kepemimpinan dan manajemen tingkat dasar (LKMM
Lokal/ Setingkat) yang diwujudkan dengan surat pernyataan/sertifikat kelulusan, atau
mendapat rekomendasi khusus dari Presiden/Ketua BEM FK bersangkutan bagi
peserta yang belum mengikuti LKMM Lokal/Setingkat.
3. Mengisi daftar materi yang telah diberikan selama pelatihan kepemimpinan dan
manajemen tingkat dasar (LKMM Lokal/ Setingkat).
4. Mendapat dukungan penuh dari institusi, BEM/Senat FK masing-masing yang
diwujudkan dengan SURAT TUGAS.
5. Komitmen dari institusi untuk mendukung dan memberi kesempatan bagi delegasi
dalam mengaplikasikan ilmu yg didapat, diwujudkan dalam NOT A
K ESEPA K AT AN.
6. Bersedia mengikuti Follow-up LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 tahun
2012 diwujudkan dengan SURAT PERNYAT AAN .
KRI T E RI A K HUSUS
Peserta LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 tahun 2012 adalah mahasiswa/i
Fakultas Kedokteran Indonesia yang mempunyai kriteria khusus sebagai berikut:
1. Merupakan wakil terbaik dari institusi.
2. Memiliki dedikasi, loyalitas, komitmen dan tanggung jawab terhadap kepengurusan
organisasi maupun kepanitiaan.
3. Berkemauan kuat untuk belajar.
4. Mempunyai motivasi dan potensi dalam berorganisasi.
5. Diutamakan mahasiswa angkatan 2010 - 2011.



RE K OMENDASI K HUSUS
1. Mendapat rekomendasi dari Presiden/Ketua BEM yang diwujudkan dalam SURA T
RE K OMENDASI.
2. Bersedia membuat resume materi pokok LKMM dan/atau Sekolah Kastrat lokal.

PERSYARAT AN DAN K E L ENG K APAN
1. Wajib mengisi lengkap dan mengumpulkan for muli r pendaftaran peserta (soft copy
dan hard copy).
2. Wajib membuat dan mengumpulkan esai dengan tema RUU Pendidikan
Kedokteran dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Karya berupa tinjauan pustaka/riset lapangan/hasil pengkajian
b. Minimal 3 5 halaman A4
c. Font : Times New Roman 12, spasi 1,5
3. Waj ib membawa hasil kaj ian SKD (Sisti m Kesehatan Daerah) masing-masi ng
institusi (soft copy dan hard copy).
4. Wajib mengisi lengkap dan mengumpulkan motivation letter (soft copy dan hard
copy).
5. Wajib menyerahkan hasil scanning Kartu Tanda Mahasiswa sebanyak 1 (satu)
lembar (soft copy dan hard copy).
6. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar) dan 4x6 (1 lembar) dengan jas almamater
minimal 2 bulan terakhir (soft copy dan hard copy).
7. Wajib mengisi dan menyerahkan nota kesepatan (soft copy dan hard copy).
8. Wajib mengisi dan menyerahkan surat pernyataan (soft copy dan hard copy).
9. Wajib mengumpulkan bukti pembayaran (soft copy dan hard copy).
10. Wajib menyerahkan hasil scanning sertifikat atau surat keterangan resmi dari
institusi masing-masing yang menyatakan bahwa calon peserta telah mengikuti dan
lulus pelatihan kepemimpinan dan manajemen tingkat dasar (LKMM dan/atau
Sekolah Kastrat Lokal/ Setingkat) atau surat rekomendasi khusus dari Presiden/Ketua
BEM FK bersangkutan.


11. Mengisi daftar materi yang telah didapatkan selama mengikuti pelatihan
kepemimpinan dan manajemen tingkat dasar (LKMM dan/atau Sekolah Kastrat
Lokal/ Setingkat) dan bersedia membuat rangkuman materi yang belum didapatkan
dengan menggunakan tulisan tangan yang akan dikumpulkan pada saat registrasi
ulang LKMM dan Sekolah Kastrat.
12. Wajib membawa dan mengumpulkan sistem kaderisasi (dalam bentuk softcopy) di
institusi BEM/ Senat masing-masing.
13. Wajib mengumpulkan harapan dari presiden/ketua BE M/ Senat terhadap delegasi
dengan keikutsertaannya tersebut.
14. Pengumpulan berkas kelengkapan dikirim via email ke
l kmmwilayah.ismkiwil4@gmail.com dengan subject Pendaftaran L K MM dan SK
ISMKI Wilayah 4 tahun 2012 - ~Asal Institusi paling lambat tanggal 2 Juni 2012,
pemberitahuan tentang matrikulasi dan pembinaan khusus akan diberitahukan
kemudian.
15. Membayar uang pendaftaran sebesar:
a. Early Registration: Rp 450.000/orang sampai tanggal 7 - 30 Mei 2012.
b. Late Registration/On The Spot: Rp 500.000/orang tanggal 31 Mei 2012 7 Juni
2012.
Pembayaran dilakukan via Bank BRI dengan nomor rekening:
0570-01-002144-50-6 atas nama Anak Agung Sagung A. Santhi Sueningrum
dan mengkonfirmasi ke nomor 0818554817 (Santhi).
16. Membawa souvenir khas dari masing-masing institusi untuk pertukaran cinderamata.
17. Segala info berkaitan dengan LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 2012
dapat diupdate di www.wilayah-4.ismki.org
Catatan:
Delegasi tidak ter masuk PHW, bagi institusi yang berhalangan, mohon
menghubungi SE K WI L (Er langga: 085 630 337 04) atau SE KBI D PSDM
(Wahyu: 085 737 188 478)




JUML AH PESERT A L K MM dan SK ISMKI Wilayah 4 2012
Jumlah peserta (QUOTA) :
1. Setiap institusi berhak mengirimkan, maksimal 4 orang delegasi.
2. Maksimal jumlah peserta LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 tahun 2012
adalah 70 peserta.
3. Jika jumlah peserta yang mendaftar melebihi kuota, maka akan dilakukan seleksi
peserta oleh SC LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 tahun 2012, yang
akan diumumkan kemudian.

Perlengkapan Peserta
Peserta harus berpakaian rapi dan sopan selama mengikuti pelatihan dengan ketentuan :
x Peserta putra wajib mengenakan kemeja lengan panjang (warna bebas), berdasi
dan celana panjang kain, memakai ikat pinggang, memaki kaos kaki, dan
bersepatu (vantovel).
x Peserta putri wajib mengenakan rok dengan panjang di bawah lutut (warna bebas),
memakai kaos kaki, dan bersepatu (vantovel).
x Selama proses pelatihan, peserta tidak diperkenankan memakai pakaian yang
ketat, transparan, ataupun tidak sesuai dengan ketentuan dan norma yang ada.
x Peserta wajib membawa kemeja warna putih berlengan panjang.
x Setiap peserta wajib membawa jas almamater masing-masing.
x Peserta wajib membawa pakaian daerah dan persembahan dari daerah masing-
masing (10 menit).
x Peserta wajib membawa baju lapangan/ baju olah raga dan sepatu olahraga.
Peraturan Peserta
x Peserta datang dan berada di ruang acara tepat waktu.
x Peserta mengikuti acara dari awal hingga akhir
x Peserta tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama berlangsungnya acara,
kecuali seizin panitia.
x Peserta berpartisipasi aktif saat berlangsungnya acara.


x Peserta tidak diperkenankan membuat kegaduhan atau mengganggu peserta lain
saat berlangsungnya acara.
x Peserta diharapkan mematikan nada dering handphone selama berlangsungnya
acara.
x Peserta diharapkan dapat memenuhi ketentuan yang telah ditetapkan.

Contact Person:
SC Kepesertaan
1. Faradila Hakim (Universitas Mataram)
085737499766
fara.khik.wil4.ismki@gmail.com
2. Andi Yusmawati (Universitas Hasanuddin)
085241015675
andiyusmawati.psdm.wil4.ismki@gmail.com
3. Arinal Haq (Universitas Brawijaya)
085330552706/085645615235
arinal.danus.wil4.ismki@gmail.com




For muli r Pendaftaran Peserta L K MM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 Tahun
2012

Nama :.............................
Nama Panggilan:.............................
Jenis Kelamin : L/P
Agama :.............................
T T L :.............................
Universitas :.............................
Angkatan :.............................
Alamat : ...........................
.........................................................
....................................
No. Telepon :..............................
Email :............................
Hobby :............................
Motto Hidup :............................
Pengalaman Organisasi (Bidang/Jabatan) :
1. ................................
2. ................................
3. ................................
4. ................................
5. ................................
Organisasi yang dii kuti sekarang (Bi dang/Jabatan) :
1. ................................
2. ................................
3. ................................
4. ................................
5. ................................


Pengalaman kepanitian/pelatihan yang pernah dii kuti :
1. ................................
2. ................................
3. ................................
4. ................................
5. ................................
Kepanitiaan yang sedang dan akan dii kuti (6 bulan kedepan) :
1. ................................
2. ................................
3. ................................
4. ................................
5. ................................
Prestasi yang pernah di raih? Atau kemampuan pri badi (bahasa asing, fund raising,
program, kreativitas, dll) :
1. ................................
2. ................................
3. ................................
4. ................................
5. ................................

SHARE ON ABI LI TY AND POTENTI ALI TY
1. Apa motivasi anda menj adi peserta L K MM ?
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
......................
2. Menurut anda apa arti aktivitas organisasi saat menj adi seorang mahasiswa?
.....................................
.....................................


.....................................
.....................................
......................
3. Bersediakah anda ber peran aktif dalam L K MM dan ber kontri busi lebih untuk
memaj ukan ISMKI? (Ya/ Ti dak) Alasan :
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
......................
4. Apa kiat - kiat anda untuk mengerti dan memahami materi-materi nanti yang
akan di beri kan saat L K MM?
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
......................
5. Apa kiat - kiat anda untuk meningkat kan rasa kekeluargaan dan ker j asama
antar peserta L K MM?
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
......................

6. Pilih salah satu atau lebih yang menurut Anda ada pada di ri Anda
a. Suka mengkritisi atau mengkaji isu
b. Manajemen SDM dan kepemimpinan
c. Multimedia, informasi, komunikasi
d. Fundraising


FOTO 3X4
e. Kegiatan sosial
f. Ketertarikan pada permasalahan pendidikan
Alasan:
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................




K OP I NSTI T USI

NOT A K ESEPA K AT AN
Tgl:
No :
Hal :
Dengan Hormat
Dengan ini BEM FK......................., menyatakan bahwa:
1. Nama: Nomor Mahasiswa:
2. Nama: Nomor Mahasiswa:
3. Nama: Nomor Mahasiswa:
4. Nama: Nomor Mahasiswa:
sebagai peserta dalam LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 2012 di Fakultas
Kedokteran Universitas Warmadewa, Bali. BEM bersedia memberdayakan potensi diri
peserta pasca LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 2012 baik dalam lingkungan
kampus atau institusi, maupun dalam ISMKI Wilayah 4.
Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan.
Hormat saya
Ketua BEM
FK.........

Ttd
(Nama Terang)
Tembusan :
1. Sekretaris Wilayah 4 ISMKI (2011/2012)

CAP
BEM


SURAT PERNYAT AAN


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Asal Institusi :
No mahasiswa :
Angkatan :

Menyatakan bahwa:
1. bersungguh-sungguh dalam mengikuti LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4
tahun 2012 dan akan mengaplikasikan ilmu yang saya dapat sebagai kontribusi
terhadap perkembangan mahasiswa khususnya mahasiswa kedokteran
2. bersedia mengikuti follow-up dari institusi maupun dari ISMKI Wilayah 4.

Hormat saya,


(_________________)



DATABASE LO
L K MM DAN SE K OL AH K ASTRAT ISMKI WI L AYAH 4 T AHUN 2012
F A KUL T AS K E DO K T ERAN DAN I L MU K ESE HAT AN UNI VERSI T AS
WARMADE WA
No LO Contact Penanggung Jawab
1 Indah Per mata


08990104194

PI N : 28B47F D3
x Universitas Brawi j aya
x Universitas Tadulako
2

Amanda
Widiada


081916227718
amandawidiada@rocketmail.com
PI N : 26B89C14
x Universitas Wi j aya
Kusuma
x Universitas Al- Khai rat

3 Winda
Dar mapatni

085737244069
windadar mapatni @gmail.com
PI N : 236F BB94
x Universitas Hang Tuah
x Universitas Musli m
Indonesia


4 F ranciscus
Sanj aya

087861431739
frans_sanj aya2@gmail.com
PI N : 25E0E34B
x Universitas Hassanudin
x Universitas Nusa Cendana
x Universitas Sam Ratulangi

5 Nian Anggara

081916197110
foreveryoung.nian@gmail.com
PI N : 274D4E09
x Universitas Ai rlangga
x Universitas Cendrawasih

6 Bayu Pambudi

085936107905
gede_praya@yahoo.co.i d
x Universitas Muhamadiah
Malang
x Universitas Udayana

7 Agung
Wicaksana

081934366431
agungwicaksana.ign@gmail.co
m
PI N : 22EDF F E6
x Universitas Islam Malang
x Universitas Haluoleo




8 Fendy

081999248506

PI N : 21F4C38A
x Universitas Jember
x Universitas Widya
Mandala
9 Nugrah
Ramadhan

081803737307
nugrah9ogy@rocketmail.com
PI N : 22585029
x Universitas Al - Azhar
x Universitas Muhamadiyah
Makasar
10 Alicia Vi rgina

087861323696
aliciavi rginasurya@yahoo.com
PI N : 21DAA07
x Universitas Mataram
x Universitas Patimura