I.

LATAR BELAKANG

Mahasiswa kedokteran merupakan mahasiswa pilihan yang tergabung dalam

institusi pendidikan perguruan tinggi yang telah melalui seleksi ketat dan berjenjang.
Mahasiswa kedokteran kelak akan menjadi para dokter yang akan melayani bangsa dan
masyarakat Indonesia, namun tidak tertutup kemungkinan untuk berkarya pada taraf
internasional ataupun interkontinental. Selain pengetahuan dan keterampilan yang
dibutuhkan dalam prakteknya nanti, seorang dokter harus mampu mengembangkan jiwa
kepemimpinan dan kemampuan manajemen.Mahasiswa kedokteran telah menggoreskan
tinta dalam lembaran sejarah tertulis maupun terucap sebagai pemimpin perubahan
bangsa

dan

penggerak

kehidupan

politik

dan

sosial

di

kampus

maupun

masyarakat.Kehidupan yang lebih baik tidak serta merta mengumpulkan semangat

generasi muda untuk berkarya dan peduli terhadap kehidupan berbangsa dan bernegara.
Indonesia yang terpisah dalam berbagai kepulauan besar-kecil tentu berdampak pada visi
misi mahasiswa kedokteran di berbagai daerah, diperlukan suatu kegiatan yang dapat
menyatukan serpihan kecil impian dan aspirasi serta talenta yang dimiliki sehingga
gambaran besar visi misi seluruh mahasiswa kedokteran dapat jelas mengilhami dan
menuntun arah semangat dan pergerakan menuju Indonesia yang Berjiwa Pancasila.
Tentunya untuk menuju impian yang diilhami keprihatinan sosial dan politik, mahasiswa
perlu dibekali dengan kemampuan kepemimpinan dan manajemen yang mumpuni
sehingga mahasiswa tidak salah langkah arah dalam memasuki kehidupan kampus.
Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (ISMKI) merupakan organisasi
berskala nasional yang mewadahi aspirasi seluruh mahasiswa kedokteran Indonesia yang
dalam pelaksanaannya diwakili oleh lembaga eksekutif mahasiswa masing-masing
institusi. ISMKI dibagi menjadi 4 wilayah yaitu wilayah 1, wilayah 2, wilayah 3 dan
wilayah 4 untuk memaksimalkan penyaluran aspirasi masing-masing wilayah. Wilayah 4
yang merupakan regio terbesar dengan jumlah institusi paling banyak tentunya memiliki
berbagai masalah yang harus dipecahkan bersama-sama. Untuk memecahkan masalah
tersebut ISMKI Wilayah 4 mengadakan kegiatan LKMM dan Sekolah Kastrat Wilayah
yang berbasis pelatihan dengan materi level menengah yang diharapkan mampu memberi
pengetahuan kepada para delegasi untuk menjadi agent of change dan agent of
development untuk memberikan sumbangsih terbaik sesuai jati diri dan kapasitasnya bagi
pembangunan bangsa.
Kegiatan LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 pada tahun 2014
diselenggarakan di Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah Surabaya. Pelaksanaan

LKMM Wilayah merupakan program kerja Bidang PSDM akan digabung dengan Sekolah
Kastrat yang merupakan program kerja Bidang Kastrat ISMKI Wilayah 4. LKMM yang
merupakan kegiatan pengembangan sumber daya manusia mahasiswa kedokteran,
khususnya dalam kaderisasi kepemimpinan.LKMM bertujuan untuk mengembangkan dan
memantapkan jiwa kepemimpinan dalam upaya mewujudkan insan organisatoris yang
berkompeten dan mampu memberikan kontribusi bagi bangsa, khususnya di bidang
kesehatan.Sedangkan Sekolah Kastrat merupakan program pembinaan untuk membentuk
pribadi kastrater yang tangguh yang dapat berpikir, bersikap, dan bertindak kritis dan
konstruktif untuk turut berkontribusi kepada pergerakan mahasiswa.

II. NAMA KEGIATAN

Latihan Kepemimpinan Manajemen Mahasiswa & Sekolah Kastrat ISMKI
Wilayah 4.

III. DASAR KEGIATAN

- Tri Dharma Perguruan Tinggi.
- Program Kerja Bidang PSDM dan Kastrat ISMKI Wilayah 4 periode 2013/2014.
- Program Kerja BEM FK Universitas Hang Tuah Surabaya periode 2013/2014.

IV. TUJUAN KEGIATAN

IV.I. Tujuan Umum

Memotivasi, membekali, dan menanamkan dasar-dasar kepemimpinan

berorganisasi, manajemen diri, serta membekali mahasiswa kedokteran dengan
skills dan attitude untuk mewujudkan organisator yang tanggap dan siap

menghadapi persaingan global.

Mengenalkan suatu bentuk pergerakan mahasiswa kedokteran dalam
menyalurkan gagasan kritis dan menyelaraskan arah pergerakan mahasiswa
kedokteran Indonesia.

IV.II. Tujuan Khusus

Mewujudkan organisatoris kedokteran yang berjiwa pemimpin, terampil,

profesional, dan tanggap dalam menata diri dan lingkungan di organisasi.

Menggali potensi, kemampuan, dan kesanggupan untuk bekerjasama dalam
team work untuk mewujudkan performan organisasi mahasiswa kedokteran

yang berorientasi pada pemberdayaan kualitas sumber daya manusia.

Mewujudkan karakter individu yang berkompeten dan berkomitmen dalam

mengoptimalkan setiap elemen dalam organisasi.

Meningkatkan keakraban dan kerjasama antara keluarga besar ISMKI Wilayah
4.

V. SASARAN

Delegasi dari masing-masing fakultas kedokteran anggota ISMKI Wilayah 4:

1. FK Universitas Airlangga
2. FK Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
3. FK Universitas Hang Tuah
4. FK Universitas Brawijaya
5. FK Universitas Muhammadiyah Malang
6. FK Universitas Jember
7. FK Universitas Udayana
8. FK Universitas Mataram
9. FK Universitas Hasanuddin
10. FK Universitas Muslim Indonesia
11. FK Universitas Sam Ratulangi
12. FK Universitas Islam Malang
13. FK Universitas Islam Al-Azhar Mataram
14. FK Universitas Cendrawasih Papua Irian
15. FK Universitas Muhammadiyah Makassar
16. FK Universitas Tadulako Palu
17. FK Universitas Halu Oleo
18. FK Universitas Pattimura Ambon
19. FK Universitas Nusa Cendana
20. FK Universitas Alkhairat
21. FK Universitas Warmadewa
22. FK Universitas Katolik Widya Mandala
VI. PELAKSANAAN KEGIATAN
Hari, tanggal

: Kamis-Rabu, 9-15 Oktober 2014

Tempat

: Balai Pelatihan Kesehatan Masyarakat (BAPELKES) Surabaya

VII. BENTUK KEGIATAN

Kegiatan ini dilakukan dalam bentuk :

Welcoming Party
Pemberian Materi
Studi Kasus
Survey Lapangan
Sidang Pleno
Presentasi
Diskusi Panel Tour/Hiburan
Outbound
Farewell Party

VIII. PELAKSANA KEGIATAN

1. Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah 4

2. BEM FK Universitas Hang Tuah Surabaya periode 2013/2014

IX. SUSUNAN KEPANITIAAN (terlampir)

X. SUSUNAN ACARA (terlampir)
XI. ANGGARAN DANA (terlampir)
XII. KETENTUAN PENDAFTARAN PESERTA (terlampir)
XIII. ALUR PENDAFTARAN PESERTA (terlampir)
XIV. DATABASE LO (terlampir)
XV. LAMPIRAN UNTUK KELENGKAPAN PESERTA/PENDAFTAR (terlampir)

XVI. PENUTUP
Demikian proposal Kegiatan LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 ini kami susun
dengan harapan dapat memberikan gambaran kegiatan secara umum.
Semoga kegiatan yang kami rencanakan ini dapat berjalan dengan lancar sehingga dapat
mencapai tujuan utama dari diselenggarakannya Kegiatan ini.Besar harapan kami untuk dapat

memperoleh partisipasi, dukungan, serta bantuan dari pihak program studi, universitas, dan pihakpihak lain yang terkait.
Kami mohon maaf apabila terdapat hal-hal yang kurang berkenan di dalam proposal
ini.Kami juga terbuka untuk menerima segala kritik dan saran yang membangun sehingga dapat
membantu memperlancar jalannya kegiatan ini.

Lampiran 1
SUSUNAN KEPANITIAAN

Pelindung

: Dekan FK Universitas Hang Tuah Surabaya

dr. A. Sareh Arjono Tjandra, Sp.PK

Penasihat

: 1. Wakil Dekan 1 FK Universitas Hang Tuah Surabaya

dr. Sri Rukmini, Sp.THT

1. Wakil Dekan II FK Universitas Hang Tuah Surabaya

dr. H. B. Wibisono, Sp.S
Penanggungjawab

: 1. Sekretaris Wilayah ISMKI Wilayah 4 (2013-2014)

Ihwan Ukhrawi Aly (Universitas Tadulako)
2. Ketua BEM FK Universitas Hang Tuah Surabaya
(2013-2014)
M. Fahmi Budiman

Steering Committee
Koordinator Umum

: IGM Ardika Aryasa (Universitas Udayana)

087860261435
igmardika.pendpro.wil4.ismki@gmail.com

Bidang Acara
Koordinator

: Muh. Fahrul Usman (Universitas Hasanuddin)

Anggota

: Saras Sasmita (Universitas Udayana)

Bidang Materi dan Pemateri

Koordinator

: Lano Maharia H. (Universitas Islam Malang)

Anggota

: Ulviana Humairah B. (Universitas Hasanuddin)

Akbal Nur Karim (Universitas Halu Oleo)

Bidang Follow Up
Koordinator

: Indra Anwari Rukman (Universitas Tadulako Palu)

Anggota

: Made yulia Indrawati (Universitas Warmadewa)

Bidang Kepesertaan
Koordinator

: Puspita Widya Sari (Universitas Brawijaya)

Anggota

: Indah Purnama (Universitas Udayana)

Bidang Fasilitator
Koordinator

: Hartini Ahadiyatur Ruyi (Universitas Mataram)

Anggota

: Tantri Chandra (Universitas Mataram)

Organizing Committee
Ketua

: Viky Anindya Satria P. P.

Wakil Ketua

: Achmad Dwipa Perkasa

Sekretaris

: Allison J.M. Permana

Bendahara

: Nidya Julinda Pampang

Sie Acara
Koordinator

: Chairul Arby D.

Anggota

: - Rusda Syawie
- Linda Novia Munandar

Qudrotur Rahman
Ervinna Agatha W.
Debora Renata
Devi N. Sigilipu
Nurjanah
Luh Putu Indah W.

Sie Hubungan Masyarakat dan Kesekretariatan

Koordinator

: Muhammad Dwi Gatot

Anggota

: - Yudhistira Permana
- Rieza Widyartien

- Dyan Jannatul
- Pradita Zulfi Karisma

Sie Dana dan Usaha

Koordinator

: Mega Selvia Tungguno

Anggota

: - Gerson Joahari

Yonatan Hendrawan
Ayu Cynthia S. S.
Heidi Kartikasari
Hani Kristina Sudiarto
Muthya Shinta Devi
Kezia Seraphine
Ririn Ho

Sie Konsumsi
Koordinator

: Icasia Yuseli

Anggota

: - Mela Lavenia
- Nabila

Khoirun Nisa
Julio Hadiyono
Monica Elizabeth
Resyana Santoso
Sri Agustina
I Gede Aditya

Sie Perlengkapan
Koordinator

: Catur Rizky Kurniawan

Anggota

: - Lalu Otariyandi H. Y.

Ullsy Diamer Kabulah

Aulia Nafia Azmi
Muhammad Rifqy R.
Evan Eska

Sie Transportasi
Koordinator

: Yulianto Oeibowo

Anggota

: - Lidya Adiyanto
- Karina Anggoro
- Badzlina Sukmawati
- Eric Hartono
- Wijaya Hartanto
- Yoefan Faishal Islam

Sie Publikasi, Dekorasi, dan Dokumentasi

Koordinator

: Widya Prasetyo

Anggota

: - Tiffany Nastassja

- Devinta Akhlinianti
- Rifqi Rahadian
- Nuruddin Dzulkarnain
Sie LO
Koordinator

: Andhy Kuspratama

Anggota

: - Resti Ui Kartika
- Monica Roseseka
- Retieza Chintya
- Oktavia Indah F.
- Helviansyah El Farizqi

- Gesy Ameilia Adi

- Alriska Agni Nanggala

Feliciana Soenjoto
M. Satria Zacky R.
Irine Claudia Christine
Alfan Bayu Firmansyah
Henry Suryadi

Lampiran 2
RUNDOWN LKMM-SK 2014
ISMKI WILAYAH 4
9-15 OKTOBER 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH, SURABAYA

Hari-1: Kamis, 9 Oktober 2014

JAM

KEGIATAN

13.00-18.00
17.20-18.00
18.00-20.00
20.00-22.00
22.00-

Registrasi Peserta
ISHOMA
Mobilisasi
Welcome Party
Bersih-bersih dan istirahat

300
40
120
120

Hari-2: Jumat, 10 Oktober 2014

JAM

KEGIATAN

KETERANGAN

05.00-06.00
06.00-07.00
07.00-08.00
08.00-08.30
08.30-09.00
09.00-09.30

Shalat Subuh Berjamaah

Morning Game
Persiapan dan Sarapan Pagi
Tes Kepribadian
Pre-test
Materi Pengenalan-1

60
60
60
30
30
30

Pengenalan LKMM ISMKI Wilayah4

09.30-10.00
10.00-10.15
10.15-11.15
11.15-11.45
11.45-13.00
13.00-14.40
14.40-15.00
15.00-15.30
15.30-17.10

Materi Pengenalan-2
Pengenalan Sekolah Kastrat
Coffee Break
Pemilihan nama angkatan, jargon angkatan,
perkenalan dan pemilihan ibu suku
Sosialisasi mengenai Field Study untuk Hari
Sabtu besok
ISHOMA + SHALAT JUMAT
Materi LKMM-1
Nasionalisme ISMKI
Ice Breaking
ISHO
Materi LKMM-2
Urgensi jejaring organisasi

17.10-17.20
17.20-18.30

30
15
60
30
75
100
20
30
100
10
50

18.30-20.30

Ice Breaking
ISHOMA
Materi LKMM-3
RPO dan SWOT

20.30-21.30
21.30-22.00
22.00-22.10
22.10-23.00
23.00-

Studi Kasus
Post test
Ice breaking
Sidang Pleno Kasus
Bersih-bersih dan istirahat

60
30
10
80

80

Hari-3: Sabtu, 11 Oktober 2014

JAM

KEGIATAN

KETERANGAN

05.00-06.00
06.00-07.00
07.00-07.30
07.30-08.00
08.00-09.30
09.30-10.00
10.00-10.30
10.30-11.00

Shalat Subuh Berjamaah

Morning Game
Persiapan dan Sarapan Pagi
Mobilisasi ke tempat field study
Field Study
Mobilisasi ke penginapan
Coffee break
Pretest
Materi LKMM-4 100
Pengembangan SDM

60
60
60
30
90
30
30
30

ISHOMA
Cont Materi LKMM-4
Pengembangan SDM

60

10

14.00-15.00

Ice breaking
Materi LKMM-5 120
Analisis, Manajemen, dan Resolusi Konflik

15.00-15.30

ISHO

30

11.00-12.00
12.00-13.00
13.00-13.40
13.30-14.00

60

40

60

15.30-15.40
15.40-16.40

Ice breaking
Cont Materi LKMM-5
Analisis, Manajemen, dan Resolusi Konflik

16.40-17.30

Materi LKMM-6 120

Leadership dan team building

17.30-18.30

10
60

50
60

18.30-19.40

ISHOMA
Cont Materi LKMM-6 120
Leadership dan team building

19.40-21.20
20.20-21.20
21.20-21.50
21.50-22.00
22.00-23.00
23.00-

Perumusan hasil field study

Study Kasus
Post test
Ice breaking
Sidang Pleno Kasus
Bersih-bersih dan istirahat

40
60
30
10
60

70

Hari-4: Minggu, 12 Oktober 2014

JAM

KEGIATAN

KETERANGAN

05.00-06.00
06.00-07.00
07.00-08.00
08.00-08.30

Shalat Subuh Berjamaah

Morning Game
Persiapan dan Sarapan Pagi
Pretest
Materi LKMM-7
Pergerakan Mahasiswa: Sejarah Hingga
Tantangan Masa Depan

60
60
60
30

Coffee break
Materi LKMM-8
Identitas Mahasiswa dan Eksklusifitas
Mahasiswa Kedokteran dalam Pergerakan

30

08.30-10.00
10.00-10.30
10.30-12.00
12.00-12.30
12.30-13.00

13.00-14.00

14.00-15.00
15.00-15.30

ISHOMA
Cont Materi LKMM-8
Identitas Mahasiswa dan Eksklusifitas
Mahasiswa Kedokteran dalam Pergerakan
Materi SK-1
Kastratisasi
Rekomendasi pemateri:
Materi SK-2
Teknik Membuat Kajian

15.30-16.30

ISHO
Cont Materi SK-2
Teknik Membuat Kajian

16.30-17.30

Materi SK-3 110

Advokasi, Negosiasi, dan Audiensi

90

Total 120
90
45
30

60

60
30
60

60

17.30-18.30
18.30-19.20
19.20-19.30
19.30-21.00
21.00-21.30
21.30-22.30
22.30-23.00
23.00-00.00

ISHOMA
Cont Materi SK-3
Advokasi, Negosiasi, dan Audiensi

60

Ice breaking
Perumusan hasil dari field study untuk
audiensi
Post test
Studi Kasus
Sidang Pleno Kasus
Menjalin keakraban
Bersih-bersih dan istirahat

10

50

90
30
30
60
60

Hari-5: Senin, 13 Oktober 2014

JAM

KEGIATAN

KETERANGAN

05.00-06.00
06.00-07.00
07.00-08.00
08.00-08.30

Shalat Subuh Berjamaah

Morning Game
Persiapan dan Sarapan Pagi
Persiapan Audiensi
AUDIENSI

60
60
60
30

08.30-10.30
10.30-10.40
10.40-11.00
11.00-12.00
11.50-12.30
12.30-13.00
13.00-13.10
13.10-14.40
14.40-14.50
14.50-15.20
15.20-17.30
17.30-18.30
18.30-20.30
20.30-21.30
21.30-23.00
23.00-

120

Coffee Break
Pre-test
Materi SK-4
Manajemen Wacana Publik (Propaganda)

10
20

ISHOMA
Cont Materi SK-4
Manajemen Wacana Publik (Propaganda)

45

Ice breaking
Materi SK-5
Manajemen Aksi

10

Ice breaking
ISHO
Studi kasus (Aksi)
ISHOMA
Pengenalan bidang, diskusi bidang, dan
presentasi bidang
Follow up & Briefing POA
Pembahasan dan presentasi PoA Angkatan
Bersih-bersih dan istirahat

10
30
110
60

60

30

90

120
60
90

Hari-6: Selasa, 14 Oktober 2014

JAM

KEGIATAN

KETERANGAN

05.00-06.00
06.00-07.00
07.00-09.00
09.00-12.00

Shalat Subuh Berjamaah

Persiapan dan Sarapan Pagi
Mobilisasi
Outbond

60
90
120
360

12.00-14.00
14.00-16.00
16.00-17.20
17.20-17.50
18.00-20.00
20.00-selesai
21.00-

ISHOMA
Mobilisasi
Persiapan Farewell Party
ISHO
Mobilisasi
Farewell Party
Bersih-bersih dan istirahat

120
120
80
30
120

Hari-7: Rabu, 15 Oktober 2014

JAM

KEGIATAN

05.00-06.00
06.00-07.00
07.00-08.00
08.00-end

KETERANGAN

Shalat Subuh Berjamaah

Persiapan dan Sarapan Pagi
Persiapan
City tour

60
90
120

Lampiran 3
RINCIAN DANA REGISTRASI LKMM & SK ISMKI 2014

PENGINAPAN

= Rp. 300,000.00

KONSUMSI

= Rp. 240,000.00

SEMINAR KIT

= Rp. 100,000.00

TRANSPORTASI

= Rp. 60,000.00

.... +
TOTAL

= Rp. 700,000.00

Lampiran 4
KETENTUAN PENDAFTARAN
PESERTA LKMM DAN SEKOLAH KASTRAT
ISMKI WILAYAH 4 TAHUN 2014

KRITERIA UMUM
Peserta LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 tahun 2014 adalah mahasiswa/i Fakultas
Kedokteran Indonesia yang mempunyai kriteria sebagai berikut:
1. Mahasiswa Jurusan/Progam Studi Pendidikan Dokter dari Fakultas Kedokteran yang
merupakan anggota dan anggota muda ISMKI Wilayah 4.
2. Telah LULUS dalam pelatihan kepemimpinan dan manajemen tingkat dasar (LKMM Lokal/
Setingkat) yang diwujudkan dengan SURAT PERNYATAAN/SERTIFIKAT KELULUSAN,
atau mendapat SURAT REKOMENDASI KHUSUS dari Presiden/Ketua BEM FK
bersangkutan bagi peserta yang belum mengikuti LKMM Lokal/Setingkat.
3. Mendapat dukungan penuh dari institusi, BEM/Senat FK masing-masing yang diwujudkan
dengan SURAT TUGAS FAKULTAS.
4. Komitmen dari institusi untuk mendukung dan memberi kesempatan bagi delegasi dalam
mengaplikasikan ilmu yg didapat, diwujudkan dalam NOTA KESEPAKATAN.
5. Bersedia berkontribusi aktif dan mengikuti Follow-up LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI
Wilayah 4 tahun 2014, diwujudkan dengan SURAT PERNYATAAN.
KRITERIA KHUSUS
Peserta LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 tahun 2014 adalah mahasiswa/i Fakultas
Kedokteran Indonesia yang mempunyai kriteria khusus sebagai berikut:

1. Merupakan wakil terbaik dan terpilih dari institusi.

2. Memiliki dedikasi, loyalitas, komitmen dan tanggung jawab terhadap kepengurusan
organisasi maupun kepanitiaan.
3. Berkemauan kuatuntuk belajar dan membagi ilmu kepada mahasiswa/I di institusi masingmasing sepulang dari LKMM dan SK yang diwujudkan dengan adanya dokumentasi kegiatan
saat membagi ilmu dan pengakaran ISMKI di institusi masing masing dan dikumpulkan
pasca LKMM SK (saat Follow Up)
4. Mempunyai motivasi dan potensi dalam berorganisasi.
5. Diutamakan mahasiswa Jurusan/Progam Studi Pendidikan Dokterangkatan 2012 2013.
PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN (terlampir)
1. Wajib mengisi lengkap dan mengumpulkan FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA (soft
2.
3.
4.
5.

copydan hard copy).

Wajib mengumpulkan SURAT TUGAS FAKULTAS(soft copy dan hard copy).
Wajib mengumpulkan NOTA KESEPAKATAN(soft copy dan hard copy).
Wajib mengumpulkan SURAT PERNYATAAN(soft copy dan hard copy).
Wajib mengumpulkan SURAT PERNYATAAN/SERTIFIKAT KELULUSAN LKMM
Lokal/Setingkat, atau mendapat SURAT REKOMENDASI KHUSUS dari Presiden/Ketua
BEM FK bersangkutan bagi peserta yang belum mengikuti LKMM Lokal/Setingkat (soft

copy).
6. Wajib mengumpulkan SURAT PERNYATAAN/SERTIFIKAT SK Lokal/Setingkat atau
SURAT PERSETUJUAN PHW kastrat regio (soft copy). Penjelasan lebih lanjut dapat
menghubungi: Lano Maharia H- FK UNISMA (081231046759)
7. Wajib mengisi dan mengumpulkan CHECKLIST MATERI DASAR menuju LKMM dan SK
ISMKI Wilayah 4 (soft copy).
8. Wajib mengumpulkan MOTIVATION LETTER (soft copy dan hard copy).
9. Wajib mengumpulkan SCANNING KARTU TANDA MAHASISWA(soft copy dan hard
copy1 lembar).
10. Mengumpulkan PAS FOTO JAS ALMAMATER TERBARU BERWARNA 3x4 (2 lembar)
dan 4x6 (1 lembar) (soft copy dan hard copy).
11. Wajib membawa dan mengumpulkan SISTEM KADERISASI BEM/Senat institusi masing
masing (soft copy dan hard copy)
12. Wajib mengisi dan mengumpulkan CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS (soft copy dan
hard copy).
13. Wajib membuat dan mengumpulkan ESAI dengan tema besar MENCIPTAKAN SUMBER
DAYA MANUSIA YANG MADANI BERDASARKAN DENGAN SIKAP PROFESIONAL,
INTELEKTUAL, INOVATIF SERTA DINAMIS SEBAGAI BENTUK REVOLUSI
PERGERAKAN DAN KADERISASI MAHASISWA KEDOKTERAN(soft copy dan hard
copy)
14. Wajib membuat dan mengumpulkan ESAI untuk sekolah kastrat tentang ISU KESEHATAN
TERKINI(soft copy dan hard copy). Dengan topic isu pilihan:
a) JKN 2014
b) HARI TANPA ROKOK
c) AFTA

d) DLP
e) POST MDGS
f) EXIT EXAM
Dapat memilih salah satu topik. Judul dapat dibuat secara bebas disesuaikan dengan topik
yang dipilih.

Penulisan esai terdiri dari gambaran topic isu secara umum (latar belakang) dan terkini
Terdiri dari berbagai komponen permasalahan yang timbul dari isu
Terdiri dari pembahasan komponen permasalahan yang telah dibuat sesuai isu yang dipilih
Terdiri dari rekomendasi kemungkinan solusi dari permasalahan yang telah dibuat sesuai isu
yang dipilih
KETENTUAN UMUM PENULISAN SEBAGAI BERIKUT:
a. Karya berupa tinjauan pustaka/riset lapangan/hasil pengkajian
b. 3 5 halaman kertas ukuran Folio
c. Font : Times New Roman 12, single spasi 1,5 ; Judul esai : Times New Roman 16,
single spasi 1,5
d. Margin: Top = 3 cm
Bottom = 3 cm
Left = 4 cm
Ringht = 3 cm
Rata kanan kiri
e. Dilarang melakukan penjiplakan dan plagiarism
f. Disertai daftar pustaka dengan ketentuan van couver

Note:
Segala bentuk SOFT COPY dikumpulkan saat pendaftaran via email
Segala bentuk HARD COPY dikumpulkan dikumpulkan saat pelaksanaan LKMM SK jika terpilih
Formulir Pendaftaran, checklist materi dasar LKMM dan SK, CP PHW Kastrat PJ Regio, checklist
berkas kelengkapan peserta, nota kesepakatan, dan Surat Pernyataan semua berada di halaman
terakhir proposal (Lampiran)

ALUR DAN CARA PENDAFTARAN:

1. Pendaftaran LKMM dan SK ISMKI Wilayah 4 dilakukan dalam 2 tahap: Early
RegistrationdanLate Registration. Setiap institusi berhak mengirimkan 3 delegasi pada Early
Registration.
2. Pengumpulan berkas kelengkapan kolektif per-institusi, bukan perseorangan, dikirim via
email ke kepesertaan.lkmmwil4.2014@gmail.com dengan subject Pendaftaran LKMM dan
SK ISMKI Wilayah 4 tahun 2014 Asal Institusi ketua delegasi jumlah delegasi.
Tanggal pengumpulan berkas:

Early registration : 18 Agustus 04 September 2014

Late registration : 7 September 18 September 2014
3. Setelah mengirimkan berkas, peserta wajib konfirmasi kepada :
SC Kepesertaan(Puspita FK UB 081277751551)untuk selanjutnya akan
dilakukan seleksi.
4. Pengumuman peserta lolos seleksi akan dilakukan pada:
07 September 2014 : bagi pendaftarearly registration
20 September 2014 : bagi pendaftarlate registration
5. Bagi peserta yang telah lulus seleksi, akan mendapatkan invitation letterdari Steering
Committee LKMM dan SK ISMKI Wilayah 4. Invitation letter akan dikirimkan ke
alamat email masing-masing peserta untuk dicetak dan dibawa pada saat hari H
6. Peserta yang telah dinyatakan lulus seleksi dan telah menerima invitation
letterdiwajibkan untuk memenuhi persyaratan berkas hardcopy dan membayar biaya
registrasi sesuai yang telah ditentukan.
7. Biaya registrasi per orang setelah ditetapkan sebagai peserta, sebesar:
Early payment : Rp. 700.000 (07 September 13 September 2014) bagi delegasi
yang lolos seleksi pada early registration.
Late payment : Rp. 750.000 (20 September 27 September 2014) bagi delegasi
yang lolos seleksi pada late registration.
.
Biaya registrasi dikirim ke rekening panitia
Bank
: Mandiri
No Rekening : 141-00-1126436-3
Atas Nama
: Yudhistira Permana
Peserta yang telah mentransfer biaya registrasi wajib mengirimkan softcopy/ hasil scan bukti
transfer dan invitation letter ke email dr_dhira@yahoo.comdan konfirmasi ke Yudhistira
Permana (081234546261)maksimal 12 jam setelah transfer.
8. Pendaftaran peserta Late registrationdigunakan untuk memenuhi kuota yang belum terpenuhi
pada Early registration.
9. Late Registrationdibuka untuk :
a) seluruh calon delegasi institusi baik yang belum mendaftar pada Early Registration
b) seluruh calon delegasi yang belum lolos seleksi pada Early Registration
c) seluruh calon delegasi yang sudah lolos seleksi Early Registration namun belum
membayar pada Early Payment.
10. Peserta yang tidak membayar sesuai deadline yang telah ditetapkan maka akan dianggap

mengundurkan diri.
11. Setiap peserta wajib melakukan registrasi ulang pada saat kedatangan sebelum acara LKMM
dan SK dimulai dengan membawa dan menyerahkan semua persyaratan hard copy. Bagi
peserta yang tidak membawa kelengkapan, maka Steering Committee LKMM dan SK ISMKI
Wilayah 4 berhak tidak meluluskan sebagai peserta.

Kit Pendaftaran dan segala info berkaitan dengan LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI
Wilayah 4 2014 dapat didownload dan diupdate di www.ismki.org dan twitter
@LKMMSK_ISMKI4
Note:
1. Bagi institusi yang berhalangan dalam mengirimkan delegasi (delegasitidak termasuk PHW)
mohon menghubungi:
Seketaris Wilayah ISMKI Wilayah 4
Ihwan Ukhrawi Ali (Universitas Tadulako) 085255567823
2. Segala pertanyaan mengenai tata cara mendaftar atau kriteria peserta dapat menghubungi:
Contact Person: SC Kepesertaan
A. PuspitaWidyasari (Universitas Brawijaya) 081277751551
widyasaripuspita@gmail.com
B. Indah Purnama (Universitas Udayana) 085342733337
Ipurnama71@gmail.com

LAIN LAIN
JUMLAH PESERTA LKMM dan SK ISMKI Wilayah 4 2014 (QUOTA) :
1. Setiap institusi berhak mengirimkan maksimal 3 orang delegasi pada early registration.
2. Maksimal jumlah peserta LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 tahun 2014 adalah
60 peserta.
3. Jika jumlah peserta yang mendaftar pada early registrationmelebihi kuota, maka akan
dilakukan seleksi peserta oleh SC LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 tahun 2014,
yang akan diumumkan kemudian.

PERLENGKAPAN PESERTA
Peserta harus berpakaian rapi dan sopan selama mengikuti pelatihan dengan ketentuan :
1. Peserta putra wajib mengenakan kemeja lengan panjang (warna bebas), berdasi dan celana
panjang kain, memakai ikat pinggang, memaki kaos kaki, dan bersepatu (vantovel).
2. Peserta putri wajib mengenakan rok dengan panjang di bawah lutut (warna bebas), memakai
kaos kaki, dan bersepatu (vantovel).
3. Selama proses pelatihan, peserta tidak diperkenankan memakai pakaian yang ketat,
transparan, ataupun tidak sesuai dengan ketentuan dan norma yang ada.
4. Peserta wajib membawa kemeja warna putih berlengan panjang.
5. Setiap peserta wajib membawa jas almamater masing-masing.
6. Peserta wajib membawa pakaian daerah dan atau perlengkapan lainnya untuk persembahan
dari daerah masing-masing untuk ditampilkan pada welcoming party (10 menit).
7. Peserta wajib membawa baju lapangan/ baju olah raga dan sepatu olahraga (morning game
dan outbound).
8. Peserta diperbolehkan membawa obat obatan pribadi secukupnya.
9. Peserta diharapkan membawa pakaian batik untuk dikenakan serempak saat farewell party.
10. Peserta membawa makanan khas atau souvenir khas dari masing-masing institusi untuk
pertukaran cinderamata yang akan diserahkan kepada institusi penyelenggara pada farewell
party.
Selama pelaksanaan LKMM dan SK ISMKI Wilayah 4 akan dilakukan GCU (General Check Up)
perlengkapan peserta yang akan mempengaruhi penilaian terhadap peserta.

PERATURAN PESERTA
1. Peserta wajibdatang dan berada di ruang acara tepat waktu. (toleransi keterlambatan 10 menit
setelah acara dimulai dengan disertai alasan yang logis dan rasional)
2. Peserta mengikuti acara dari awal hingga akhir
3. Peserta tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama berlangsungnya acara,kecuali seizin
panitia.
4. Peserta berpartisipasi aktif saat berlangsungnya acara.
5. Peserta tidak diperkenankan membuat kegaduhan atau mengganggu peserta lain saat
berlangsungnya acara.
6. Peserta diharapkan mematikan nada dering handphone selama berlangsungnya acara.
7. Peserta diharapkan dapat memenuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia.
8. Tidak ada kegiatan peserta diluar agenda yang telah ditetapkan, kecuali seizin panitia dan SC.

Lampiran 5
EARLY REGISTRATION
(18 Agustus 04 September 2014)
Delegasi dari masing-masing institusi
maksimal 3 orang

Pengumuman Lolos Seleksi

Early Registration(07
September 2014)
peserta mendapatkan

Peserta lolos seleksi harap

melengkapi berkas dan
membayar
Early Payment

Seleksi
Berkas

Melengkapi ketentuan
dan Persyaratan LKMM
SK (softcopy) dan
mengisi checklist
kelengkapan
pendaftaran
Mengumpulkan berkas secara
kolektif per-institusi ke email
kepesertaan.lkmmwil4.2014@gm
ail.com dan konfirmasi kepada SC
kepesertaan Puspita FKUB
081277751551
Maksimal 04 September 2014

Peserta yang tidak

membayar hingga 13
September 2014 pukul
24.00 WIB, maka akan
dianggap mengundurkan
diri, namun masih
diperbolehkan mengikuti Late

Peserta tidak lolos seleksi

diberikan kesempatan untuk
Pendaftaran Late
Registration

LATE REGISTRATION
(7 September 18 September 2014)
Delegasi dari masing-masing institusi
maksimal 3 orang

Pengumuman Lolos Seleksi

Late Registration(20
September 2014)
peserta mendapatkan

Peserta lolos seleksi harap

melengkapi berkas dan
membayar
Late Payment
Lampiran 6
20 September-27

Seleksi Berkas.
Jumlah yang
diterima sesuai
dengan kuota yang
masih ada.

Peserta yang
belum
mendaftar

Melengkapi ketentuan
dan Persyaratan LKMM
SK (softcopy) dan
mengisi checklist
kelengkapan
pendaftaran

Mengumpulkan berkas secara

kolektif per-institusi ke email
kepesertaan.lkmmwil4.2014@g
mail.com dan konfirmasi kepada
SC kepesertaan Puspita FKUB
081277751551
Maksimal 18 september 2014

Peserta yang tidak

membayar hingga 27
September 2014 pukul
24.00 WIB, maka akan
dianggap mengundurkan
diri
dan SC berhak
DATABASE
LO
menyerahkan kursi tersebut

LKMM DAN SEKOLAH KASTRAT ISMKI WILAYAH 4 TAHUN 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA

NO
1

L.O
Andhy Kuspratama

CONTACT PERSON
085745696992/085732000231

PENANGGUNG JAWAB
KOOR L.O

Pin bb/line id:

29DC1484/andhykuspratt
Email:
andhy162@gmail.com

Alfan Bayu Firmansyah

087852190262
Pin bb/line id:
74A20BEF/alfaanbayu
Email:
alfan.firmansyah@gmail.com

Alriska Agni Nanggala

Email:
alriskaputri@yahoo.com

Feliciana Soenjoto

Email:
felicianasoenjoto@gmail.com

Gesy Ameilia Adi

UNIVERSITAS
AIRLANGGA

UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH
MAKASSAR

UNIVERSITAS
PATTIMURA

UNIVERSITAS
BRAWIJAYA

UNIVERSITAS
WIJAYA KUSUMA
SURABAYA

UNIVERSITAS
UDAYANA

UNIVERSITAS

081331661996
Pin bb/line id:
769657B9

UNIVERSITAS
WARMADEWA

085706302963
Pin bb/line id:
7D90AB17/alriskaagni

085648445522
Pin bb/line id:
7451454A/gesy.ameilia

CENDRAWASIH

Email:
gesy.ameilia@yahoo.com

Irine Claudia Christine

081336081240/085646323719
Pin bb/line id:
28229FA8/ meiyoung17

UNIVERSITAS
KATOLIK WIDYA
MANDALA
SURABAYA

UNIVERSITAS
ISLAM MALANG

UNIVERSITAS AL
AZHAR

UNIVERSITAS
HANG TUAH

UNIVERSITAS
NUSA CENDANA

UNIVERSITAS
TADULAKO

Email:
meyoung95@yahoo.com

M. Satria Zacky R

085349192316
Pin bb/line id:
7CE087A9/mszr
Email:
ekky616@gmail.com

Helviansyah El Farizqi

082331291021
Pin bb/line id:
2262872A
Email:
eq.ekii@gmail.com

Henry Suryadi

089661668539
Pin bb/line id:
7C95835A/henrysuryadi

Email:
henrong789@yahoo.com

10

Oktavia Indah Fitriningrum

081331019779
Pin bb/line id:
2A8CB1A3/oktaviaindah888
Email:
oktaviaindah888@yahoo.co.id

11

Monica Roseseka Esen

Email:
chechekamonica@yahoo.com

Resti Ui Kartika Assabah

Email:
resti.assabah@gmail.com

Retieza Chintya Pradevi

UNIVERSITAS
MUSLIM
INDONESIA

UNIVERSITAS
MATARAM

UNIVERSITAS SAM
RATULANGI

UNIVERSITAS
JEMBER

UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH
MALANG

UNIVERSITAS
HASSANUDIN

085740712414
Pin bb/line id:
742DAE6A/assabah

13

UNIVERSITAS AL
KHAIRAT

081216506637
Pin bb/line id:
7DBE41A0/roseseka

12

083830588006
Pin bb/line id:
25EED818/retieza

Email:
depipradepi@gmail.com

UNIVERSITAS
HALUOLEO

Lampiran 7

CHECKLIST BERKAS KELENGKAPAN PENDAFTARAN

(Early Registration / Late Registration)*
Peserta LKMM dan SK ISMKI Wilayah 4 Tahun 2014
No
1
2
3
4
5

Kelengkapan
Formulir Pendaftaran Peserta
Scan Surat Tugas Fakultas
Scan Nota Kesepakatan
Scan Surat Pernyataan
Hasil Scan Sertifikat LKMM Lokal/Surat

Bentuk
Softcopy
Softcopy
Softcopy
Softcopy
Softcopy

Ketersediaan

Keterangan

Rekomendasi khusus dari Presiden/Ketua

6

BEM
Hasil Scan Sertifikat SK Lokal/Surat

Softcopy

7
8
9
10
11
12
13

Persetujuan PHW Kastrat Regio

Checklist Materi Dasar
Motivation Letter
Scan KTM (Kartu Tanda Mahasiswa)
Pas Foto
Sistem Kaderisasi BEM/Senat
Checklist Kelengkapan Berkas
ESAI dengan tema besar Menciptakan

Softcopy
Softcopy
Softcopy
Softcopy
Softcopy
Softcopy
Softcopy

Sumber Daya Manusia yang Madani

Berdasarkan Dengan Sikap Profesional,
Intelektual, Inovatif serta Dinamis sebagai
Bentuk Revolusi Pergerakan dan Kaderisasi
14

Mahasiswa Kedokteran
ESAI untuk sekolah kastrat tentangISU
KESEHATAN TERKINI

*: coret yang tidak perlu

CHECKLIST MATERI DASAR LKMM & SK 2014

1. Berilah tanda (X) pada kolom status penguasaan materi. Jika materi pada kolom
sudah anda dapatkan tetapi belum memenuhi seluruh poin submateri, maka dapat
anda menuliskan pada kolom keterangan sub materi apa saja yg belum didapat.
1 = sama sekali belum pernah menerima materi tersebut.
2 = pernah menerima materi tersebut, tetapi belum memenuhi seluruh poin submateri.
3 = pernah menerima materi tersebut (memenuhi seluruh poin submateri).
2. Dengan adanya checklist materi dasar yang sudahharusdikuasaisebelum LKMM dan
SK ISMKI Wilayah 4 ini diharapkan peserta dapat meng-upgrade diri agar menguasai
mater iterutama materi yang belum pernah diterima sama sekali.
1. Daftar materi ini dikirimkan dalam bentuk softcopy bersamaan dengan seluruh
kelengkapan

lainnya

secara

kolektif

per-institusi

ke

kepesertaan.lkmmwil4.2014@gmail.comdengan subject Pendaftaran LKMM dan

SK ISMKI Wilayah 4 tahun 2014Asal Institusiketua delegasijumlah
delegasi. Tanggal pengumpulan berkas:
Early registration : 18 Agustus 4 September 2014
Late registration :7 September 18 September 2014

Contoh: Pendaftaran LKMM dan SK ISMKI Wilayah 4 tahun2014 Universitas Hang

Tuah Puspita Widyasari - 3
3. Bagi
delegasi
yang

telah

mengirimkan

berkas

ke

email

kepesertaan.lkmmwil4.2014@gmail.com harap melakukan konfirmasi kepada: SC

Kepesertaan(Puspita FK UB 081277751551)

Checklist Materi Dasar

Status
No

Materi

Tujuan

Sub Materi

PenguasaanMa
1

MateriDasar LKMM
1

Nasionalisme
ISMKI

Umum
Mampu memahami

1. Peran dan fungsi

peran ISMKI bagi

ISMKI
2.Penerapan Tri

mahasiswa kedokteran

Dharma Perguruan

dan lingkungans osial

Tinggi dan Deklarasi

Khusus
1. Mahasiswa mengenal
ISMKI secara

Hasanuddin Wujud
pengabdian ISMKI
bagi bangsa

mendalam
2. Mahasiswa memahami
kedudukan ISMKI
2

Motivasi dan

3. Sosialisasi ISMKI
Umum

1 . Teori karakter diri

teri
2

Keterangan

Kepribadian

Menciptakan pribadi

praktis dan aplikatif

yang mempunyai

mencakup pengenalan

integritas, dapat

tipe-tipe karakter,

memaksimalkan

kelebihan dan

potensi diri, dan

kekurangan, serta

memiliki kemampuan

bagaimana cara

untuk memotivasi

manajemen karakter
dengan memaksimalkan

Khusus
3. Mahasiswa mengenal
tipe karakter
pribadinya
4. Mahasiswa dapat
memaksimalkan
potensi karakter
pribadinya dan
meminimalisasi
kekurangan dari tipe
karakter pribadinya.
5. Tercipta integritas
dalam diri mahasiswa
meliputi penyatuan
potensi diri serta
aplikasi dalam

potensi karakter dan

meminimalisir
kekurangannya (mix and
match).
Analisis SWOT pribadi.
Penyampaian urgensi
manajemen motivasi
sebagai mahasiswa
(insan akademis dan
organisatoris).
Penciptaan paradigma
positif terhadap
tantangan dan masalah
yang dihadapi.
IQ, EQ & SQ
(ESPECIALLY SQ)

tindakan serta
komunikasi.
6. Manajemen motivasi
diri.
7. Menumbuhkan
motivasi diri.
Memelihara motivasi
diri
3

Communicatio

Umum

n Skill

Pemahaman,

1.Pengertian komunikasi
efektif

pengenalan serta

2.Proses Komunikasi

pengaplikasian cara

3.Macam-macam

berkomunikasi efektif

komunikasi (verbal dan

dalam kehidupan

non verbal)

sehari-hari

4.Etika Berkomunikasi

Khusus

5.Hambatan dalam

1. Menjadi seorang
komunikator yang
baik dalam organisasi

berkomunikasi
6.Ciri-ciri komunikator
yang baik

Paham akan dasar-dasar

ilmu komunikasi
4

Manajemen
Organisasi

Umum
Manajemen
kepanitiian / organisasi
yang idealnya dalam
kegiatan
kemahasiswaan.
Khusus

1.Pengenalan tipe- tipe

manajer.
2.Pengertian, tujuan, dan
fungsi manajemen
dalam organisasi atau
kepanitiaan.
3.Pengenalan dasar

Pemahaman tentang

menajemen POACE.

manajemen POACE

i. Planning.

dalam beraktivitas di

ii. Organizing.

kepanitiaan internal

iii. Actuating.

organisasi.

iv. Controlling.
v. Evaluating.
4. Manajemen strategi

Event
Organizer

Umum
1. Mengetahui skills dasar
EO
2. Memahami arti penting
koordinasi
3. Memahami peranan
sebuah seksi dalam

1.Pengertian

Even

Organizer
2.Peran
EO

dalam

organisasi
3.Langkah-langkah

event

design
4.Komponen-komponen
dalam EO

sebuah tim dan peran

Praktek

tim dalam kesuksesan

penyelenggaraan suatu

sebuah acara

kegiatan

4. Merencanakan timeline
Khusus
Menjadi seorang event
organizer yang baik
dan diaplikasikan
dalam kepanitiaan
6

Team Building

atau organisasi
Umum

1.Defenisi,tujuan, serta

Mahasiswa dapat

urgensi pembentukan

memahami dan

tim.

memiliki kedalaman

2.Kiat-kiat membangun

pengetahuan tentang

manajemen tim yang

team building.

baik.

Khusus
1. Mahasiswa mengetahui
kiat-kiat manajemen
tim dalam sebuah
organisasi.
2. Timbulnya rasa
memiliki (sense of
belonging)
Terbinanya kaderkader institusi yang
akan bergerak secara
tim dalam
pencapaian mission
ISMKI di tingkat
lokal maupun
institusi itu sendiri

Manajemen

Umum

1.Urgensi waktu.

Waktu

Memberikan

2.Urgentitias dan skala

pemahaman dan

prioritas ( mencakup

kesadaran akan urgensi

definisi dan perbedaan

waktu dan

serta penggunaannya).
3.Penyampaian teori kuadran

pemanfaatannya.

waktu secara aplikatif.

Khusus

(urgent-non, important-

1. Pengaplikasian

non)

kuadran manajemen

4.Penyusunan dan evaluasi

waktu.

agenda / jadwal.

Pengembangan disiplin
8

Leadership

pribadi.
Umum

1. Pengertian, tujuan

Mengenalkan ilmu dasar

dan fungsi

dalam manajamen

kepemimpinan.
2. Karakter ideal

organisasi
Khusus
1. Mahasiswa

seorang pemimpin.
3. Karakteristik

dapat

kepemimpinan.
1. Etos kepemimpinan.
pengertian,
dasar- 2. Tipe-tipe
kepemimpinan.
dasar, sifat, dan
4. Membangun
fungsi
keterampilan
kepemimpinan.
berkomunikasi
memahami

Menimbulkan

(komunikasi dasar).
5. Pendalaman

kemampuan
menagerial dalam

kepemimpinan.
sebuah tim (misal
i. ProblemSolving.
dalam kepanitiaan atauii. Komunikasi sosial.
Gaya-Gaya
organisasi).
9

Profil
Organisasi

Kepemimpinan

Umum
Pengenalan lembaga

1.

organisasi dan

2.

koordinasinya.
Khusus

Sejarah, struktur,
dan aktivitas BEM.
Sejarah berdirinya
ISMKI.

3. Struktur Organisasi &

Kelengkapannya (BSO)

1. Memberitahukan

beserta peran.

alur koordinasi

Gerak dan aktivitas

antara BEM dan

ideal serta koordinasi

ISMKI ( PHW-

komponen ISMKI-

PHN- BK ISMKI)

BEM.

Sosialisasi ISMKI
1

MateriDasar SK
PengenalanSek Mahasiswamampumema
1. Introduks
olahKastrat

hamiurgensiSekolahKast
rat

i Kastrat
2. Fungsi
Sekolah
Kastrat
3. Overvie
w Materi
Sekolah
Kastrat
4. Follow
up
Sekolah

2.

Kastratisasi

Mahasiswamampumeng

Kastrat
1. Definisi,

ertidefinisiBidangKastrat

fungsi,

danmelakukanfungsikast

arah

rat

pergerak
an
kastrat
2. Tipe
mahasis
wa

3.

kastrat
1. Berpikir

Berpikir Ala

Mahasiswamampuberpik

Kastrat

irdanbergerakberdasarka

ala

nlangkah-langkahkastrat

Kastrat
2. Teknik
pembuat
an kajian

Sejarah

Peserta mampu

Pergerakan

memahami perannya

mi

Mahasiswa

sebagai mahasiswa

falsafah

dalam sebuah

pergerak

pergerakan serta
memahami sejarah
pergerakan mahasiswa

1. Memaha

an
mahasis
wa
2. Pergerak
an
mahasis
wa dari
masa ke
masa
3. Hasil
dari
pergerak
an
mahasis
wa
kedokter
an bagi
bangsa
Indonesi

Management

Mahasiswa mampu

a
1. Memaha

isu

memahami teknik

mi isu

manajemen isu hingga

isu

aksi

strategis
dunia
kedokter
an yang
berhubun
gan
dengan

kebijaka
n
2. Memaha
mi
audiensi,
negosiasi
dan
advokasi
3. Manajem
en aksi

PHW KASTRAT ISMKI WILAYAH 4 PJ REGIO

REGIO

KOTA/PULAU

INSTITUSI

PJ

Regio1

Surabaya, Malang 1) UniversitasAirlangga(UA)

Dan Jember
2) UniversitasWijayaKusuma(UWK)

Safitri Nindya KS (087858596968)

Dea Novichra
(085736817172)

3) UniversitasHangTuah(UHT)
Siti Sarah Hajar
4) UniversitasWidyaMandalaSurabaya(UWM) (08567939073)
5) UniversitasBrawijaya(UB)
6) UniversitasMuhammadiyah Malang(UMM)
7) UniversitasIslamMalang(Unisma)
8) Universitas Jember (UJ)
9) Universitas Islam Surabaya (baru)
Regio2

Bali dan Nusa

Tenggara

10) Universitas Udayana (UNUD)

Ni Wayan Saras Sasmita

(08193302893)

11) Universitas Warmadewa (UNWAR)

12)Universitas Mataram (UNRAM)

Luh Made Tantri Chandra P

(081907349180)

13) Universitas Al-Azhar Mataram (UNIZAR)

Regio3

14) Universitas Nusa Cendana

Kendari, Makassar 15)Universitas HaluOleo (UHO)
dan Ambon
17)Universitas Hasanuddin (UNHAS)
18) Universitas Muh.Makasar (UNISMUH)

Muh.Idris Ibnu Iksan

(085341527772)
Yahya Djafar
(085757138866)

19) Universitas Muslim Indonesia (UMI)

Regio4

20) Universitas Pattimura (UNPATI)

Manado, Palu dan 21)Universitas Sam Ratulangi (UNSRAT)
Papua
22)Universitas Tadulako (UNTAD)
23)Universitas Al-Khairat (UNISA)

Indra Anwari
(085656100775)
Prima Kinanti
(081212484883)

24)Universitas Cendrawasih (UNCEN)

Formulir Pendaftaran
Peserta LKMM dan Sekolah Kastrat
ISMKI Wilayah 4 Tahun 2014

Nama
:..
Nama Panggilan
:..
Jenis Kelamin
: L/P
Agama
:..
TTL
:..
Universitas
:..
Angkatan
:..
Alamat
:
No. Telepon
:...
Email
:
Hobby
:
Motto Hidup
:
Pengalaman Organisasi (Bidang/Jabatan) :
1
2
3
4
5
Organisasi yang diikuti sekarang (Bidang/Jabatan) :
1
2
3
4
5
Pengalaman kepanitian/pelatihan yang pernah diikuti :
1
2
3
4
5
Kepanitiaan yang sedang dan akan diikuti (6 bulan kedepan) :
1
2
3
4
5
Prestasi yang pernah diraih? Atau kemampuan pribadi (bahasa asing, fund raising,
program, kreativitas, dll) :
1
2
3
4
5
1

SHARE ON ABILITY AND POTENTIALITY

Apa motivasi anda menjadi peserta LKMM dan SK ISMKI Wilayah 4?

2 Apayang anda ketahui tentang LKMM dan SK ISMKI Wilayah 4 dan seberapa penting
LKMM dan SK bagi anda?

3 Menurut anda apa arti aktivitas organisasi saat menjadi seorang mahasiswa dan
seberapa penting dalam dunia perkuliahan?

4 Bagaimanakan komitmen anda bila menjadi peserta LKMM dan SK ISMKI Wilayah
4? Bersediakah anda berperan aktif dalam LKMM dan berkontribusi lebih untuk
memajukan ISMKI? (Ya/Tidak) Alasan :

5 Apayang ingin anda capai dalam mengikuti LKMM dan SK ISMKI Wilayah 4 saat
pelaksanaan acara?

6 Apa bentuk kontribusi yang akan anda berikan setelah mengikuti LKMM dan SK
ISMKI Wilayah 4 di institusi maupun di ISMKI?

7 Dalam sebuah tim, peran fungsi apakah yang anda jalankan? (konseptor, motor,
eksekutor, driver, controller, dll) beserta alasannya

8 Pilih salah satu atau lebih yang menurut Anda ada pada diri Anda
a Suka mengkritisi atau mengkaji isu

b Manajemen SDM dan kepemimpinan

c Multimedia, informasi, komunikasi
d Fundraising
e Kegiatan sosial
f Ketertarikan pada permasalahan pendidikan
Alasan:

NOTA KESEPAKATAN
No :
Hal :
Dengan Hormat
Dengan ini BEM FK................., menyatakan bahwa:
a

Nama:

Nomor Mahasiswa:

Nama:

Nomor Mahasiswa:

Nama:

Nomor Mahasiswa:

adalah benar mahasiswa Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran ,sebagai peserta dalam
LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 2014 di Fakultas Kedokteran Universitas
Hangtuah, Surabaya. BEM bersedia memberdayakan potensi diri peserta pasca LKMM dan
Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4 2014 baik dalam lingkungan kampus atau institusi,
maupun dalam ISMKI Wilayah 4.
Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan.
Hormat saya
Ketua BEM FK
Ttd
(Nama Terang)

Tembusan :
1

Sekretaris ISMKI Wilayah 4 Tahun 2014

SURAT PERNYATAAN
LKMM DAN SEKOLAH KASTRAT
ISMKI WILAYAH 4

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Asal Institusi

No mahasiswa
Angkatan

:
:

Menyatakan bahwa:
1

bersungguh-sungguh dalam mengikuti LKMM dan Sekolah Kastrat ISMKI Wilayah 4

tahun 2014 dan akan mengaplikasikan ilmu yang saya dapat sebagai kontribusi
terhadap perkembangan mahasiswa khususnya mahasiswa kedokteran

bersedia mengikuti follow-up dari institusi maupun dari ISMKI Wilayah 4.

Hormat saya,

(_________________)