RUMAH SAKIT TIGA BERSAUDARA dr.M.Latif Situmorang.M.Kes “Bekerja Sambil Ibadah” 41 Lt Sata Kampung Pa birt ra Kode Pon: 2184 | (CREED na rnonneurngat con Cota ese O59 10 861039705 058 TORWAT DISCHARGE PLANNING SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG Eee PASIEN TANGGALLAHIR, NO.RM RUANGAN. | | | | | BERILAH CHEKLIST ()) | ‘Reneana Pasen Polang : Apakah Pasien Tabu Rencana Pung ? Ya Tidak S "_Fakior ResikoPasien Pulang ya Titik Kererngan 1. Apakah pasien tingeal sendin 7yka dengan orang ain siapa? 72_Apaliah mereka Khawatir Kea Kembali Ke rama? Kah ka pasien di rumah ada yang merawat ? | “E BaguimanaKeadaan rumah tinggal pasien bering | ‘panggung) 5. Apakah ada tetangga di sektar rumah pasien | 6. Apakah pasien meni tanggung jawab memeliarsarak ‘heluarga? | 7. Apakah pasicn menevlulan penwatan juan di aah | | (cawvat uka fisioterapi ly | '._Apakah pasen pulang dengan jumlah obat 5? 9. Apakah pasien mengaukan perminian pendarpingaa Ke s? 10- Bagaimana Wansferpasien sat pulang? Ccatatanreneana pulang ischare planning ‘Nan Fengkap dolar ‘Tanggaljam na tangan dokter 2RUMAH SAKIT TIGA BERSAUDARA dr.M.Latif Situmorang.M.Kes “Bekerja Sambil Ibadah” (CEEIEID caus -mutnonocrsdgrcom Gmac Pron an 003 O26 OS TORMAT DISCHARGE PLANNING SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG NAMAPASIEN = TANGGALLAHIR NORM RUANGAN ‘Akitas = eee | Aktvitas yang bole dlakukn Prosedur ‘lat ban i pceben Tdukasi Kesehatan Jagwal corto Pemeriksaan borate lanjtan Pengertan dan pemabaman akan efek mpg obal Obet-obatan alternative Pencegahanterhadap Kekambuhan rawatan di rumah Kenai tnda dan geala penyakit yang pel dilsporkan Pengobatan yang dapat dilakukan diramah scbelum ke RS | Aaj pola et ane matean Dal OR Ob Sams Ob Tai | Doi [ Can Minas | — Was Min Jadwal Kontrol Dokter ein Da Pama eat lonal ——[ Tagal Bias‘Instrksi dats telah dijelaskan kepada pasion danatau keluarga pasion [Nana dan Tanda Tangan DPIP utama ‘Tangan Perawat ‘Falah membaca dan mengert ‘Nama dan Tanda Tangan DPIP utara ‘Tanda Tangan Perawat ae) Nama dan ‘Nama dan