LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

(LSP)
SMK NEGERI 2 ADIWERNA

SURAT KEPUTUSAN
KETUA LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI P I H A K 1 SMK NEGERI 2 ADIWERNA
Nomor : 004/LSPP1-SMKN2ADW/V/2018

TENTANG

HASIL UJI KOMPETENSI SERTIFIKASI UNTUK SKEMA ………………………..

TEMPAT UJI KOMPETENSI (TUK) …………………….

KETUA LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI P I H A K 1 SMK NEGERI 2 ADIWERNA

Menimbang : 1. Bahwa setiap pemohon sertifikasi yang telah melaksanakan uji

kompetensi wajib mendapatkan informasi hasil Asesmen;

2. Bahwa untuk itu perlu ditetapkan keputusan hasil uji kompetensi sertifikas
dilakukan oleh LSP P1 SMK NEGERI 2 ADIWERNA berdasarkan rekomendasi dar
Tim Asesor Kompetensi.

Mengingat : 1. Nomor Skema : …………………………………………………….;

2. Panduan Mutu LSP P1 SMK NEGERI 2 ADIWERNA;

3. Berdasarkan Keputusan Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia Nomor 321

Tahun 2016 tentang Penetapan Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia
Kategori Informasi dan Komunikasi Golongan Pokok Telekomunikasi Bidang
Jaringan Komputer

4. Keputusan BNSP Nomor …………… tanggal …………… tentang Lisensi kepada

LSP P1 SMK NEGERI 2 ADIWERNA

Memperhatikan : 1. Berita Acara Asesmen Nomor : …../LSPP1-SMKN2ADW……../……

tanggal ……………………;
2. Surat Penugasan Asesor dan Tim Teknis Nomor : …../LSPP1-
SMKN2ADW……../…… tanggal ……………………….

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Peserta Uji yang dinyatakan Kompeten dan Belum Kompeten berdasarkan
hasil asesmen yang dilaksanakan oleh Tim Asesor Kompetensi.

Pertama : Nama-nama yang diputuskan Kompeten dan Belum Kompeten sebagaimana

lampiran dalam Surat Keputusan ini;
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
(LSP)
SMK NEGERI 2 ADIWERNA

Kedua : Ketua Lembaga Sertifikasi Pihak 1, menerbitkan Surat Keputusan Hasil Uji
Kompetensi, maka surat Keputusan ini berlaku sampai dengan
dikeluarkannya Sertifikat Kompetensi dari Badan Nasional sertifikasi Profesi
(BNSP).

Dikeluarkan di Adiwerna
pada tanggal ……………………..
Ketua LSP P1 SMK Negeri 2 Adiwerna,

Joko Pramono, S.Pd., M.Ds.

Tembusan :
1. Ketua BNSP;
2. Ketua TUK …………………………….
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
(LSP)
SMK NEGERI 2 ADIWERNA

Lampiran Surat Keputusan

Nomor : …../LSPP1-SMKN2ADW……../……
Tanggal : …………………………………………

No. Nama Peserta Perusahaan Hasil Uji Kompetensi )*

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket :
)* : isi denga KOMPETEN atau BELUM KOMPETEN

Ketua LSP P1 SMK Negeri 2 Adiwerna,

Joko Pramono, S.Pd., M.Ds.