KOP PD

Pangkalpinang, ……………………….

Kepada
Nomor : ……………………… Yth. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung
Sifat : - cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Lampiran : 1 (satu) berkas Pengembangan SDM Daerah Provinsi
Hal : Permohonan Penerbitan Surat Kepulauan Bangka Belitung
Keputusan Tugas Belajar.
di -
PANGKALPINANG

Berdasarkan Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 13

Tahun 2022 tentang Pemberian Tugas Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, serta memperhatikan
permohonan Tugas Belajar Biaya Mandiri Sdr/Sdri …………………… NIP.
…………………, dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan
atas permohonan yang bersangkutan, dan dapat kami informasikan bahwa yang
bersangkutan melaksanakan pendidikan :
1. Pada Program ……………..………………………………. di (Nama Perguruan Tinggi).
2. Waktu Pembelajaran dilaksanakan pada …………………………… sehingga tidak
mengganggu aktivitas kedinasan sehari-hari.
3. Segala biaya keperluan belajar dibiayi secara mandiri oleh yang besangkutan.

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dapat diterbitkan Surat Keterangan
Tugas Belajar Biaya Mandiri atas nama yang bersangkutan, sebagai bahan pertimbangan
berikut ini dilampirkan :
- Ijazah Terakhir;
- Transkip Nilai;
- SK CPNS dan SK PNS;
- SK Pangkat Terakhir;
- SKP 2 Tahun Terakhir;
- Surat Pernyataan Bermaterai;
- Surat Keterangan sebagai Mahasiswa dari Lembaga Pendidikan;
- Surat Keterangan Jadwal Perkuliahan;
- Surat Akreditas dari BANPT/Print Out dari Website BAN-PT.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

Kasih.

NAMA JABATAN

NAMA
PANGKAT
NIP