RUKUN TETANGGA 014 / 03

KELURAHAN PETAMBURAN KECAMATAN TANAH ABANG

KOTA/KABUPATEN ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
Sekretariat : Jalan.petamburan GG.ramliTlp081318243203Faksimile..............E-mail.-Aullya.ditra@gmail.com

Kode Pos 10260

SURAT PENYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa dengan kejadian pada saat tgl
04,September 4, 2023 Pukul 17:40 telah terjadi sedikit keributan dan tanpa disadari telah
membuat masyarakat khususnya gg.Ramli sedikit terganggu saat keributan terjadi malam
itu, keributan tersebut yang didasari konflik rumah tangga
maka dengan ini, pihak 1(suami) dan pihak 2(istri) telah menyepakati dan setuju untuk
menyelesaikan permasalahan secara rukun tetangga di wilayah gg ramli 014/03.

Apabila setelah keluarnya surat kesepakatan keluarga ini terjadi konflik dikemudian hari
serta mengganggu kenyamanan diwilayah gg.ramli, maka kami bersedia untuk menerima
sangsi dan keputusan apapun. Dan kami tidak akan melibatkan siapapun dan instansi terkait
termasuk ketua RW ataupun ketua RT setempat.

Demikian surat pernyataan ini dubuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan yang
Berkepentingan untuk menjadi maklum

JAKARTA, 04 September 2023.

PIHAK 1 PIHAK 2

( ) ( )

Mengetahui

KETUA RW. 03 KETUA RT. 014 /03

.......................... .....................................