RAHASIA

POLRI DAERAH JAWA BARAT

RESOR SUMEDANG
SEKTOR TOMO

FORMULIR PENELUSURAN MENTAL KEPRIBADIAN (PMK)

BINTARA POLRI (PTU/BAKOMSUS/BRIMOB)

A. DATA PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.

1. NAMA : TIARA OPHELIA RAMADANTI

2. NO UJIAN/TES : 031235/W/0014

3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BANDUNG, 07 NOVEMBER 2003

4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG : DSN. DARMAWANGI RT 08 / RW 03 DS. DARMAWANGI KEC. TOMO KAB.SUMEDANG

5. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEBELUMNYA : DSN. DARMAWANGI RT 04 / RW 02 DS. DARMAWANGI KEC. TOMO KAB. SUMEDANG

6. AGAMA : ISLAM

7. STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN

 2
RAHASIA

B. DATA KELUARGA CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.

JENIS ALAMAT TEMPAT TINGGAL AGAMA KET

HUB
NO KELUARGA NAMA KELAMIN TEMPAT /GL LAHIR
KELUARGA SEKARANG SEBELUMNYA
L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ORANG TUA :

1. AYAH TARYONO, S.H L AYAH KUNINGAN, 10 DSN. DARMAWANGI DSN. DARMAWANGI ISLAM ………
KANDUNG SEPTEMBER 1965 RT 08 / RW 03 RT 08 / RW 03
KEC. TOMO KAB. KEC. TOMO KAB.
1 SUMEDNG SUMEDANG

2. IBU WAHENI, S.Tr. Keb P IBU SUBANG, 26 JULI 1977 DSN. DARMAWANGI DSN. DARMAWANGI ISLAM ………
KANDUNG RT 08 / RW 03 RT 04 / RW 02
KEC. TOMO KAB. KEC. TOMO KAB.
SUMEDANG SUMEDANG
SAUDARA:

1. KAKAK LENNY NURLAILA M P KAKA SUMEDANG, 24 JULI DSN. DARMAWANGI DSN. DARMAWANGI ISLAM ………
KANDUNG 1999 RT 08 / RW 03 RT 04 / RW 02
KEC. TOMO KAB. KEC. TOMO KAB.
SUMEDANG SUMEDANG

2. ADIK MUHAMMAD RAJ ABSYAR L ADIK MAJALENGKA, 05 JUNI DSN. DARMAWANGI DSN. DARMAWANGI ISLAM
KANDUNG 2013 RT 08 / RW 03 RT 04 / RW 02
2
KEC. TOMO KAB. KEC. TOMO KAB.
SUMEDANG SUMEDANG
3. ………………………………… …………… ………………….. …………………………... …………………………… …………………………… ………… ………

4. ………………………………… …………… ………………….. …………………………… …………………………… …………………………… ………… ………

5. ………………………………… …………… …………..…….. …………………………… …………………………… …………………………… ………… ………

RAHASIA
 3
RAHASIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6. ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

7. ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

8. ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

9. ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

10. ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

RAHASIA
 4
RAHASIA

C. DATA/CATATAN PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.

NO SASARAN NAMA/NO KONTAK DATA/CACATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6

AGAMA

1 TOKOH

MASYARAKAT

GURU

2 SEKOLAH

TEMAN / REKAN
SEKOLAH

KETUA RT/RW

3 TETANGGA

TETANGGA
LANGSUNG

RAHASIA
 5
RAHASIA

FACEBOOK

INSTAGRAM

AKUN
4 MEDIA
SOSIAL TWITTER

…………………

TAMBAHAN
5
CATATAN LAINNYA

Sumedang,………………………………2023
BHABINKAMTIBMAS POLSEK TOMO KAPOLSEK TOMO
POLRES SUMEDANG POLRES SUMEDANG

…………………………………………… …………………………………………………

RAHASIA
 6
RAHASIA

DATA CATATAN SASARAN INFORMASI / BAKET POKOK

ALAMAT TEMPAT TINGGAL ASAL POLRES SASARAN INFORMASI / BAKET POKOK KET
NO NAMA PESERTA
TINDAK PIDANA YANG PENGGUNA KETURUNAN FAHAM
SEKARANG SEBELUMNYA POK LGBT
TIDAK DIKETAHUI NARKOBA SKIZOFRENIA RADIKALISME
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

TIARA OPHELIA DSN. DARMAWANGI DSN. DARMAWANGI POLRES TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RAMADANTI RT 08/RW 03 KEC. TOMO RT 04/RW 02 KEC. TOMO SUMEDANG
KAB. SUMEDANG KAB. SUMEDANG

Sumedang, ……………………………2023
BHABINKAMTIBMAS / BA PULBAKET KAPOLSEK TOMO

TTD / NO KONTAK TTD / NO KONTAK

…….……………………………………… …………………………………………………

Catatan :
apabila peserta tersebut dalam sasaran informasi / baket pada kolom tersebut diatas agar dilampirkan dengan bukti pendukung

RAHASIA