SURAT PERNYATAAN

WAKAF ATAS TANAH UNTUK PEMBANGUNAN MUSHOLLA

Pada hari ini, Jumaat Tanggal 26 Juni 2020
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menyerahkan/mewakafkan sebidang tanah untuk lokasi
pembangunan Musholla seluas 100 m2 Persegi (Satu Are) berikut dokumen kepemilikan atas
tanah tersebut yang terletak di Desa Labuan Tereng Dusun Gerepek RT 004 / RW 000 panitia
pengelola dan pembangunan Musholla Dusun Gerepek.

Demikian surat pernyataan ini, Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun juga untuk diketahui dan guna bahan seperlunya.

Mengetahui: Yang Menyatakan Wakaf

Kepala Dusun Gerepek

( ) ( )

SAKSI-SAKSI:
1. Mas’ud (RT) 1..............
2. H. Saimi (Penghulu) 2..............
3. Ustadz Muhammad S.ag (Tokoh Masyarakat) 3..............
4. Muhamad Iwan Fauzi (Pelaksana Pembangunan) 4.................