Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
N Kegiatan Y Tid T
o a ak B
1. Apakah petugas menentukansasaranlintas program danlintas sector
yang akan di undang?
2. Apakah petugasmenentukanhari, tanggal,
waktukoordinasidankomunikasidilaksnakan?
3. Apakah
petugasmemintapersetujuanKepalaPuskesmasuntukmelaksanakankoord
inasaidankomunikasi?
4. Apakah petugasmembuatsuratpemberitahuan
5. mpakah
petugasMengirimkansuratpemberitahuanpertemuankoordinasidankomu
nikasilintas sector ke instansi yang di inginkan?
6. Membuatsuratpesanankonsumsikerumahmakanuntukpertemuan?
7. Apakah petugasmempersiapkantempatpelaksanaan?
8. Apakah petugasmenyediakanperalatan?
9. Apakah petugasmenyediakanadministrasi (daftarhadir,notulen)?
1 Apakah petugasmenyediakanakomodasidankonsumsi
0.
1 Apakah petugasmenyampaikanmateri?
1.
1 Apakah petugasmendiskusikanpermasalahan program
2. danRencanatindaklanjut?