KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

(SKM)
PADA UNIT LAYANAN ………………………..
KLINIK UTAMA RAWAT INAP MEDIKA SUDIRMAN KOTA
PASURUAN

Tanggal survei : Jam survei : 08.00 – 12.00

13.00 – 17.00
PROFIL
Jenis Kelamin : L P Usia : tahun
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA LAINNYA……………….
Jenis Layanan yang diterima : ………………………………..(poli umum, poli mata, UGD, Rawat Inap, dll)

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1 Bagaimana pendapat Saudara 6 Bagaimana pendapat

tentang kesesuaian persyaratan Saudara tentang
P*) P*)
pelayanan dengan jenis kompetensi/kemampuan
pelayanannya. petugas dalam pelayanan
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3 c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4

2 7 Bagaimana pendapat
Bagaimana pemahaman Saudara Saudara prilaku petugas
P*) P*)
tentang kemudahan prosedur dalam pelayanan terkait
pelayanan di unit ni kesopanan dan keramahan
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3 c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4

3 Bagaimana pendapat Saudara 8 Bagaimana pendapat

tentang kecepatan waktu dalam P*) Saudara tentang kualitas P*)
memberikan pelayanan sarana dan prasarana
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3 c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4

4 Bagaimana pendapat saudara 9 Bagaimana pendapat

tentang kewajaran biaya /tarif Saudara tentang
P*) P*)
dalam pelayanan penanganan pengaduan
pengaduan layanan
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3 c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sesuai 4

5 Bagaimana pendapat Saudara

tentang kesesuaian produk
pelayanan antara yang
P*)
tercantum dalam standar
pelayanan dengan hasil yang
diberikan
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4