YAYASAN NUR MUHAMMAD WONOAYU

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

NUR MUHAMMAD
STATUS TERAKREDITAS “B”
NSS : 204050414150 NPSN : 69963862
Alamat : Dsn. Wonoayu Ds. Dukuhmojo Kec. Mojoagung Kab. Jombang
Email : smpnurmuhammad@gmail.com No.Telp : 0321-148-92282

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 230/E/SK/SMP.NM/VII/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Andri Kurniawan, M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja: SMP nur Muhammad Pendidikan Kecamatan Plandaan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama-nama dibawah ini :

N
NAMA PEMBIMBING UNIT KERJA JPKET
O
Muatan Lokal Keagamaan SMP Nur
1 Ade Ahmad Muqoddam 20
Islam Muhammad

Mohammad Muatan Lokal Pendidikan SMP Nur

2 18
Muzajjadfaqihuddin, S.Pd Diniyah Muhammad

Muatan Lokal Keagamaan SMP Nur

3 Miftahul Fanani 16
Islam Muhammad

Terhadap data tersebut diatas saya :

1. Bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran keaktifan pembimbing Muatan Lokal

Keagamaan / Pendidikan Diniyah SMP, seperti tercantum pada tabel diatas dalam
memberikan materi kepada peserta didik melalui sistem PTM untuk bulan Juli, Agustus
dan September tahun 2023 di SMP Nur Muhammad;
2. Apabila dikemudian hari ada temuan dari pemeriksa Internal dan eksternal atas
ketidaksesuaian data, maka sanggup memfasilitasi pengembalian honorarium ke Kas
Daerah;
3. Surat Pernyataan ini dipergunakan sebagai data pendukung pertanggungjawaban dan
penerbitan SK perubahan honorarium pembimbing Muatan Lokal Keagamaan dan
Pendidikan Diniyah SMP Nur Muhammad Tahun Anggaran 2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya penuh kesadaran tanpa
paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jombang September 2023

Kepala SMP Nur Muhammad

Andri Kurniawan, M.Pd

Materai
Rp. 6.000,-

Materai
Rp. 6.000,-