KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN
PUSAT LABORATORIUM TERPADU-LPPM
Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127
Telepon (0542) 8530801 Faksimile (0542) 8530800
Surat elektronik : humas@itk.ac.id laman : www.itk.ac.id

FORMULIR PENGGUNAAN BAHAN

Hari/Tanggal :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Mata Kuliah :
Keperluan :

Total
No Nama Bahan Rumus Kimia Keterangan
Penggunaan

*Keterangan dapat diisi dengan Merk / Spesifikasi Konsentrasi Bahan Kimia

Praktikan/Pengguna** Asisten Praktikum/ Laboran**

(......................................) (....................................................)

**) Coret salah satu

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN
PUSAT LABORATORIUM TERPADU-LPPM
Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127
Telepon (0542) 8530801 Faksimile (0542) 8530800
Surat elektronik : humas@itk.ac.id laman : www.itk.ac.id

FORMULIR PEMINJAMAN ALAT

Hari/Tanggal : s/d
Nama :
NIM/NIP :
Mata Kuliah :
Keperluan :

Keterangan
No Nama Alat Jumlah Spesifikasi Merk Kondisi Awal Kondisi Akhir
Pinjam Paraf*) Kembali Paraf*)

Praktikan/Pengguna** Asisten Praktikum / Laboran**

(......................................) (....................................................)

*) Paraf oleh laboran/asisten

**) Coret salah satu