Bandung Barat,

Nomor 49 9 9 / t u /2o22 Kepada Yth:

Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Lampiran lembar
Pelayanan 'Terpadu Satu Pintu
Perihal Rekomendasi / Kabupaten Bandung Barat
Pengantar ljin Praktek di -

Tempat.

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Na m a de Masnry (MM
- - -
--- - **
NIP i972 0222003 12 2002
Pangkat / Golongan IVb
PLnoina
Jabatan Kepala Puskesmas an2oc.
*****
Kecamatan 8 ona
Kabupaten Bandung Barat.

Setelah dilakukan pemeriksaan langsung dilapangan terhadap sarana dan prasarana bagi
pelaksanaan praktek swasta ;

Nama Pemohon
Jenis Praktek
nauiyHL
BIDAN
Anaub. An Iel
*********

Alamat :Jl. As ter 3 t o b

RT 2 RW 1 Desabatu iaAr...iMu ** ***

Kec. au{4JA.. Kabupaten Bandung Barat

Kode Pos Telepon Od.22.222.9029 ******

Waktu Praktek Tiap Hari Kerja

Pagi jam s/d Jam ----

Sore jam jam s/d

24jam, dengan pembagian jaga "sistem 24 jam /2 shift /3 shift.

sesuai dengan persyaratan sebagaimana tercantum dalam Kepmenkes Nomor

900/Menkes/SKVI/2002 tentang Her Registrasi dan Praktek Bidan serta Surat Keputusan Kanwil
Depkes Jawa Barat No. HK.00.07.1-7.2.1317 A tahun 1999 tentang Juknis Sarana Pelayanan
Kesehatan Dasar Swasta (5PKDS), maka seluruh perayaratannya dinyatakan "SUDAH/BELUM
lengkap.
Demikian rekomendasi/ pengantar ini disampaikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kepala Puskesmas

Bakagna
************************** e***i******************************

ALLLzarsai iu .

NIP19720122C013
Catatan
Diisi lengkap dan dengan huruf kapital
coret yang tidak