PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

FORMULIR

PERMOHONAN AKSES PUBLIKASI KARYA ILMIAH

No.Dokumen Tanggal Berlaku Revisi Halaman
FORM-AA-PT-PUS- 01-11-2019 0 1
001-F1

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama :
Nim :
Program Studi :
Fakultas :
Dosen Pembimbing :

Menyatakan bahwa saya mengajukan permohonan akses karya ilmiah:

1. Jurnal/ KTI/ Skripsi/ Tesis:
a. Judul:
Penulis :
Tahun :
BAB :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila

dikemudian hari terdapat pelanggaran etika ilmiah sehubungan dengan hal tersebut
diatas, bukan menjadi tanggung jawab Perpustakaan Universitas Alma Ata Yogyakarta,
saya sanggup mempertanggung jawabkan perbuatan saya baik secara akademis maupun
secara hukum.

Mengetahui Yogyakarta, 19 Juni 2021

Kepala Perpustakaan Pembuat Pernyataan

................................................