PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

YAYASAN ILE LEWOTOLOK NUSANTARA
GUGUS DEPAN SMK ILE LEWOTOLOK
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ILE LEWOTOLOK
NPSN : 50304392, jln Lasitarda-Wangatoa Selatan RT/RW : 009/008 Kec. Nubatukan
Kab. Lembata, Prov. Nusa Tenggara Timur, Telp 0383243644, Email : smk_ilelewotolok@yahoo.com

Kepada Yth
Orang tua / wali siswa
Di -
Tempat

Salam Pramuka,
Dalam rangka kegiatan perkemahan DIANPINSAT yang akan berlangsung pada ;
Hari/Tanggal : Kamis-Minggu, 16-19 Maret 2023
Tempat : Waikilok,Kelurahan Lewoleba Barat
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan tersebut maka kami meminta izin kepada
Orang Tua / Wali Siswa yang bersangkutan:

Nama Siswa : Markus Mado Weruin

Kelas : XII TKL A

(MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN*)
Dengan alasan......................................................................................................................
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima
kasih.
Salam Pramuka

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

Orangtua/wali Siswa Pembina Pramuka

( ……………………… ) (Kasim Ma’ruf, S.Ag)

.

Mengetahui
Kepalah Sekolah Smk Ile lewotolok

Ferdinandus Koda, SE