UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SAYYID ALI RAHMATULLAH TULUNGAGUNG

DEWAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Gedung UKM Lt.1 Jln. Mayor Sujadi Timur No.46 Tulungagung - Jawa Timur 66221
Telepon (+62 858-0428-7327) e-mail: demauinsatu@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PBAK UIN SAYYID ALI

RAHMATULLAH TULUNGAGUNG 2022

Nama Lengkap : Achmad Faiz Saifuddin

NIM :-
Program Studi : Manajemen Pendidikan Islam
Fakultas : Tarbiyah dan keguruan
No. HP : 085730416732
Alamat Asal : RT 5 RW 5 Dusun Pencol Desa Widang Kecamatan
Widang Kabupaten Tuban Jawa Timur
Alamat Domisili : Widang-Tuban
Riwayat Penyakit :-
1. kebodohan
2. tidak bisa berfikir
3. tidak mempunyai keingginan (menjadi sampah)

Tuban, 6 Agustus 2022

(Achmad Faiz Saifuddin)