PENGUMUMAN

Nomor: 810/1075/BKPSDMD/2023

TENTANG
PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
TAHUN ANGGARAN 2023

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Nomor 546 Tahun 2023 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur
Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota, bersama ini kami
sampaikan bahwa Pemerintah Kabupaten Batang Hari membuka kesempatan
kepada Warga Negara Indonesia untuk menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja yang akan ditugaskan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Batang Hari dengan ketentuan pada pengumuman ini.

I. JABATAN, KUALIFIKASI PENDIDIKAN, ALOKASI DAN UNIT KERJA

PENEMPATAN UNTUK FORMASI PPPK GURU.

ALOKASI
UNIT KERJA
NO JABATAN PPPK DISABI- PENEMPATAN
LITAS
1 2 3 4 5
AHLI PERTAMA - GURU AGAMA DINAS PENDIDIKAN DAN
1. 13 -
ISLAM KEBUDAYAAN
AHLI PERTAMA - GURU BAHASA DINAS PENDIDIKAN DAN
2. 15 -
INDONESIA KEBUDAYAAN
AHLI PERTAMA - GURU DINAS PENDIDIKAN DAN
3. 31 -
BIMBINGAN KONSELING KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN DAN
4. AHLI PERTAMA - GURU IPA 2 -
KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN DAN
5. AHLI PERTAMA - GURU IPS 11 -
KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN DAN
6. AHLI PERTAMA - GURU KELAS 148 -
KEBUDAYAAN
AHLI PERTAMA - GURU DINAS PENDIDIKAN DAN
7. 124 -
PENJASORKES KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN DAN
8. AHLI PERTAMA - GURU PPKN 24 -
KEBUDAYAAN
AHLI PERTAMA - GURU PRAKARYA DINAS PENDIDIKAN DAN
9. 25 -
DAN KEWIRAUSAHAAN KEBUDAYAAN
AHLI PERTAMA - GURU SENI DINAS PENDIDIKAN DAN
10. 39 -
BUDAYA KEBUDAYAAN
DINAS PENDIDIKAN DAN
11. AHLI PERTAMA - GURU TIK 33 22
KEBUDAYAAN
JUMLAH 465 22
JUMLAH KESELURUHAN 487

1
II. JABATAN, KUALIFIKASI PENDIDIKAN, ALOKASI DAN UNIT KERJA
PENEMPATAN UNTUK FORMASI PPPK TEKNIS.

ALOKASI
KUALIFIKASI UNIT KERJA
NO JABATAN UMUM KHUSUS DISABI-
PENDIDIKAN PENEMPATAN
LITAS
1 2 3 4 5 6 7
AHLI PERTAMA BAGIAN HUKUM -
D-IV ILMU HUKUM /
1. - ANALIS S-1 ILMU HUKUM
- 4 - SEKRETARIAT
HUKUM DAERAH
BADAN
AHLI PERTAMA KEPEGAWAIAN
DAN
2. - ASESOR SDM S-1 PSIKOLOGI 2 - - PENGEMBANGAN
APARATUR SUMBER DAYA
MANUSIA DAERAH
D-IV PEKERJAAN
SOSIAL / D-IV
AHLI PERTAMA KESEJAHTERAAN
3. - PEKERJA SOSIAL / S-1 2 - - DINAS SOSIAL
SOSIAL KESEJAHTERAAN
SOSIAL / S-1
PEKERJAAN SOSIAL
DINAS KOPERASI,
S-1 MATEMATIKA /
USAHA KECIL DAN
S-1 FISIKA / S-1
AHLI PERTAMA MENENGAH,
4. TEKNIK FISIKA / S-1 2 - -
- PENERA PERINDUSTRIAN
TEKNIK MESIN / S-1
DAN
TEKNIK ELEKTRO
PERDAGANGAN
D-IV ADMINISTRASI
NEGARA / D-IV
HUKUM / D-IV
ADMINISTRASI
AHLI PERTAMA PUBLIK / D-IV
DINAS TENAGA
SOSIOLOGI / S-1
5. - PENGANTAR 2 - - KERJA DAN
ADMINISTRASI
KERJA PERINDUSTRIAN
PUBLIK / S-1
ADMINISTRASI
NEGARA / S-1
HUKUM / S-1
SOSIOLOGI
UPTD
AHLI PERTAMA LABORATORIUM
S-I BIOLOGI / S-1
- PENGENDALI LINGKUNGAN -
6. KIMIA / S-1 TEKNIK - 2 - DINAS
DAMPAK KIMIA
LINGKUNGAN LINGKUNGAN
HIDUP

PEMULA - DINAS PEMADAM

7. PEMADAM SMA/SEDERAJAT 5 27 - KEBAKARAN DAN
KEBAKARAN PENYELAMATAN

PEMULA -
PRANATA BADAN
8. PENCARIAN SMA/SEDERAJAT - 5 - PENANGGULANGAN
DAN BENCANA DAERAH
PERTOLONGAN

2
 1 2 3 4 5
9. TERAMPIL - D-III 1 - - DINAS KESEHATAN
ARSIPARIS PERPUSTAKAAN
ARSIP DAN INSPEKTORAT
1 - - DAERAH
DOKUMENTASI / D-
III PERPUSTAKAAN
DOKUMENTASI DAN
DINAS PENDIDIKAN
INFORMASI / D-III 1 - - DAN KEBUDAYAAN
ARSIP / D-III
ARSIPARIS
UPTD
TERAMPIL - LABORATORIUM
PENGENDALI D-III TEKNIK KIMIA / LINGKUNGAN -
10. 6 1 -
DAMPAK D-III KIMIA DINAS
LINGKUNGAN LINGKUNGAN
HIDUP
JUMLAH 22 39 -
JUMLAH KESELURUHAN 61

III. JABATAN, KUALIFIKASI PENDIDIKAN, ALOKASI DAN UNIT KERJA

PENEMPATAN UNTUK FORMASI PPPK TENAGA KESEHATAN.

ALOKASI
KUALIFIKASI UNIT KERJA

KHUSUS

DISABI
NO JABATAN
UMUM

LITAS
PENDIDIKAN PENEMPATAN

1 2 3 4 5 6 7
1. AHLI MUDA - PROFESI DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI RSUD HAMBA
DOKTER SPESIALIS 1 - -
BATANG HARI
RADIOLOGI
2. AHLI PERTAMA - D-IV AKUPUNKTUR/ DINAS
AKUPUNKTUR DAN 1 - -
ADMINISTRATOR KESEHATAN
KESEHATAN PENGOBATAN HERBAL/ PUSKESMAS
AKUPUNTUR DAN PENGOBATAN 1 - -
ARO
HERBAL -
D-IV ANALIS KESEHATAN - PUSKESMAS
1 - -
D-IV BIDAN PENDIDIK - BATIN
D-IV EPIDEMIOLOGI - PUSKESMAS
D-IV FISIOTERAPI - 1 - - DURIAN
D-IV GIZI - LUNCUK
D-IV GIZI DAN DIETETIKA - PUSKESMAS
D-IV GIZI KLINIS/GIZI KLINIK 2 - -
JEMBATAN MAS
D-IV KEBIDANAN -
D-IV KEPERAWATAN -
PUSKESMAS
1 - -
D-IV KEPERAWATAN MUARA BULIAN
ANESTESIOLOGI - PUSKESMAS
1 - -
D-IV KEPERAWATAN GIGI - PENEROKAN
D-IV KESEHATAN DAN PUSKESMAS
KESELAMATAN KERJA - 1 - - SUNGAI
D-IV KESEHATAN GIGI - RENGAS
D-IV KESEHATAN KERJA -
PUSKESMAS
D-IV KESEHATAN LINGKUNGAN 2 - -
-
TENAM
D-IV KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA -
D-IV MANAJEMEN INFORMASI
KESEHATAN -
D-IV OKUPASI TERAPI -
D-IV ORTOTIK DAN PROSTETIK -
D-IV PENGOBATAN RSUD HAMBA
TRADISIONAL - 1 - -
BATANG HARI
D-IV PENGOBATAN
TRADISIONAL TIONGKOK -
D-IV PROMOSI KESEHATAN -
D-IV RADIODIAGNOSTIK DAN
RADIOTERAPI -
D-IV RADIOLOGI -
D-IV REKAM MEDIS -
3
 D-IV REKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN -
D-IV SANITASI LINGKUNGAN
D-IV SISTEM MANAJEMEN
INFORMASI KESEHATAN -
D-IV TEKNIK ELEKTROMEDIK -
D-IV TEKNIK RADIODIAGNOSTIK
DAN RADIOTERAPI -
D-IV TEKNIK RADIOLOGI -
D-IV TEKNISI GIGI -
D-IV TEKNOLOGI
LABORATORIUM
MEDIS/TEKNOLOGI
LABORATORIUM MEDIK -
D-IV TEKNOLOGI RADIOLOGI
PENCITRAAN -
D-IV TEKNOLOGI REKAYASA
ELEKTROMEDIS -
D-IV TERAPI GIGI -
D-IV TERAPI GIGI DAN MULUT -
D-IV TERAPI WICARA -
PROFESI APOTEKER -
PROFESI BIDAN -
PROFESI DIETISIEN -
PROFESI DOKTER -
PROFESI DOKTER GIGI -
PROFESI FISIOTERAPIS -
PROFESI NERS -
PROFESI PSIKOLOGI
PEMINATAN PSIKOLOGI KLINIS -
S-1 ADMINISTRASI RUMAH
SAKIT -
S-1 EPIDEMIOLOGI -
S-1 FARMASI -
S-1 FISIOTERAPI -
S-1 GIZI -
S-1 GIZI DAN DIETETIKA -
S-1 GIZI KESEHATAN -
S-1 ILMU KESEHATAN
MASYARAKAT -
S-1 KEBIDANAN -
S-1 KEDOKTERAN -
S-1 KEDOKTERAN GIGI -
S-1 KEPERAWATAN -
S-1 KESEHATAN KERJA -
S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN -
S-1 KESEHATAN MASYARAKAT -
S-1 PEMINATAN/JURUSAN/
PROGRAM STUDI/
KONSENTRASI TEKNOLOGI
LABORATORIUM
KESEHATAN/TEKNOLOGI
LABORATORIUM MEDIK -
S-1 PSIKOLOGI PEMINATAN
PSIKOLOGI KLINIS -
S-1 REKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN

3. AHLI PERTAMA - PROFESI APOTEKER PUSKESMAS

1 - -
APOTEKER ARO
PUSKESMAS
1 - -
BATIN
PUSKESMAS
- 1 - DURIAN
LUNCUK
PUSKESMAS
- 1 -
JANGGA BARU
PUSKESMAS
1 - -
JEMBATAN MAS
PUSKESMAS
1 - - MARO SEBO
ILIR
PUSKESMAS
1 - -
MERSAM

4
 PUSKESMAS
- 1 -
MUARA BULIAN
PUSKESMAS
- 1 - MUARA
TEMBESI
PUSKESMAS
1 - - PASAR MUARA
TEMBESI
PUSKESMAS
1 - - PASAR
TERUSAN
PUSKESMAS
- 1 -
PENEROKAN
PUSKESMAS
1 - -
SELAT
PUSKESMAS
1 - -
SUNGAI PUAR
PUSKESMAS
- 1 - SUNGAI
RENGAS
PUSKESMAS
1 - -
TELUK LEBAN
PUSKESMAS
1 - -
TENAM
PUSKESMAS
1 - -
TIDAR KURANJI
RSUD HAMBA
- 1 -
BATANG HARI
UPTD
INSTALASI
1 - -
FARMASI KAB.
BATANG HARI
4. AHLI PERTAMA - D-IV KEBIDANAN (LULUSAN PUSKESMAS
BIDAN SAMPAI DENGAN TAHUN 2021) - 1 - - DURIAN
PROFESI BIDAN LUNCUK
PUSKESMAS
2 - - MUARA
TEMBESI
PUSKESMAS
1 - - PASAR
TERUSAN
PUSKESMAS
- 1 - PASAR
TERUSAN
PUSKESMAS
- 1 -
PENEROKAN
RSUD HAMBA
10 2 -
BATANG HARI
5. AHLI PERTAMA - PROFESI DOKTER PUSKESMAS
2 - -
DOKTER ARO
PUSKESMAS
2 - -
BATIN
PUSKESMAS
1 - - DURIAN
LUNCUK
PUSKESMAS
2 - -
JEMBATAN MAS
PUSKESMAS
1 - -
MERSAM
PUSKESMAS
3 - -
MUARA BULIAN
PUSKESMAS
1 - - MUARA
TEMBESI
PUSKESMAS
1 - - PASAR MUARA
TEMBESI

5
 PUSKESMAS
2 - - PASAR
TERUSAN
PUSKESMAS
2 - -
PENEROKAN
PUSKESMAS
2 - -
SELAT
PUSKESMAS
2 - -
SUNGAI PUAR
PUSKESMAS
2 - - SUNGAI
RENGAS
PUSKESMAS
2 - -
TELUK LEBAN
PUSKESMAS
1 - -
TENAM
PUSKESMAS
1 - -
TIDAR KURANJI
6. AHLI PERTAMA - PROFESI DOKTER GIGI PUSKESMAS
1 - -
DOKTER GIGI BATIN
PUSKESMAS
1 - - DURIAN
LUNCUK
PUSKESMAS
1 - -
JANGGA BARU
PUSKESMAS
1 - - MARO SEBO
ILIR
PUSKESMAS
2 - -
MERSAM
PUSKESMAS
1 - -
MUARA BULIAN
PUSKESMAS
1 - - MUARA
TEMBESI
PUSKESMAS
1 - - PASAR MUARA
TEMBESI
PUSKESMAS
1 - -
PENEROKAN
PUSKESMAS
1 - -
SELAT
PUSKESMAS
1 - - SUNGAI
RENGAS
PUSKESMAS
1 - -
TELUK LEBAN
PUSKESMAS
1 - -
TIDAR KURANJI
7. AHLI PERTAMA - D-IV PEMINATAN/JURUSAN/
ENTOMOLOG PROGRAM STUDI/
KESEHATAN KONSENTRASI ENTOMOLOGI
KESEHATAN -
D-IV PEMINATAN/JURUSAN/
PROGRAM STUDI/
KONSENTRASI KESEHATAN
LINGKUNGAN -
S-1 KESEHATAN
MASYARAKAT/S-1 KESEHATAN
PUSKESMAS
MASYARAKAT PEMINATAN LAIN - 1 - -
S-1 PEMINATAN/JURUSAN/ MUARA BULIAN
PROGRAM STUDI/
KONSENTRASI ENTOMOLOGI
KESEHATAN -
S-1 PEMINATAN/JURUSAN/
PROGRAM STUDI/
KONSENTRASI KESEHATAN
LINGKUNGAN -
S-2 PEMINATAN/JURUSAN/
PROGRAM STUDI/

6
 KONSENTRASI ENTOMOLOGI
KESEHATAN
8. AHLI PERTAMA - D-IV EPIDEMIOLOGI - DINAS
EPIDEMIOLOG S-1 KESEHATAN MASYARAKAT KESEHATAN
PEMINATAN/ 2 - -
KESEHATAN KAB. BATANG
JURUSAN/PROGRAM HARI
STUDI/KONSENTRASI
EPIDEMIOLOGI -
PUSKESMAS
S-1 KESEHATAN 1 - - DURIAN
MASYARAKAT/S-1 KESEHATAN LUNCUK
MASYARAKAT PUSKESMAS
1 - -
PEMINATAN/JURUSAN/PROGRA JANGGA BARU
M STUDI/KONSENTRASI LAIN - PUSKESMAS
S-2 EPIDEMIOLOGI - 1 - - MARO SEBO
S-2 KESEHATAN MASYARAKAT
ILIR
PEMINATAN/
JURUSAN/PROGRAM PUSKESMAS
STUDI/KONSENTRASI 2 - - MUARA
EPIDEMIOLOGI TEMBESI
PUSKESMAS
1 - - PASAR
TERUSAN
9. AHLI PERTAMA - D-IV GIZI - PUSKESMAS
D-IV GIZI DAN DIETETIKA - - 2 -
NUTRISIONIS MERSAM
PROFESI DIETISIEN - PUSKESMAS
S-1 GIZI - - 1 -
MUARA BULIAN
S-1 GIZI DAN DIETETIKA
PUSKESMAS
- 1 - MUARA
TEMBESI
PUSKESMAS
- 1 - PASAR
TERUSAN
PUSKESMAS
- 1 -
PENEROKAN
PUSKESMAS
- 1 -
SELAT
PUSKESMAS
1 - -
SUNGAI PUAR
PUSKESMAS
- 1 -
TELUK LEBAN
PUSKESMAS
- 1 -
TIDAR KURANJI
RSUD HAMBA
3 3 -
BATANG HARI
10. AHLI PERTAMA - D-IV KESEHATAN DINAS
PEMBIMBING JURUSAN/PEMINATAN/PROGRA KESEHATAN
M STUDI/KONSENTRASI 1 - -
KESEHATAN KERJA KAB. BATANG
KESELAMATAN DAN
HARI
KESEHATAN KERJA -
S-1 KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1 - -
PEMINATAN/JURUSAN/PROGRA MERSAM
M STUDI/KONSENTRASI PUSKESMAS
KESELAMATAN DAN 1 - - MUARA
KESEHATAN KERJA - TEMBESI
S-1 KESEHATAN
MASYARAKAT/S-1 KESEHATAN
MASYARAKAT
PEMINATAN/JURUSAN/PROGRA
M STUDI/KONSENTRASI LAIN - PUSKESMAS
S-1 KESELAMATAN DAN 1 - -
SUNGAI PUAR
KESEHATAN KERJA -
S-2 ILMU KESEHATAN KERJA -
S-2 KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA
11. AHLI PERTAMA - D-IV KEPERAWATAN ANESTESI
PENATA ANESTESI REANIMASI -
D-IV KEPERAWATAN
ANESTESIOLOGI -
D-IV KEPERAWATAN DENGAN RSUD HAMBA
KOMPETENSI UNGGULAN
2 - -
BATANG HARI
KEPERAWATAN ANESTESI -
D-IV PENATA ANESTESI -
D-IV PERAWAT YANG MEMILIKI
SERTIFIKAT PELATIHAN

7
 ANESTESI SEBELUM 1 JUNI
2021 -
NERS YANG MEMILIKI
SERTIFIKAT PELATIHAN
ANESTESI SEBELUM 1 JUNI
2021
12. AHLI PERTAMA - D-IV KEPERAWATAN - PUSKESMAS
PROFESI NERS 1 - -
PERAWAT JANGGA BARU
PUSKESMAS
3 - -
MERSAM
PUSKESMAS
2 - - MUARA
TEMBESI
PUSKESMAS
1 - - PASAR
TERUSAN
PUSKESMAS
1 - -
PENEROKAN
PUSKESMAS
1 - -
SELAT
PUSKESMAS
1 - -
SUNGAI PUAR
PUSKESMAS
3 - - SUNGAI
RENGAS
PUSKESMAS
1 - -
TIDAR KURANJI
RSUD HAMBA
21 1 -
BATANG HARI
13. AHLI PERTAMA - D-IV MANAJEMEN INFORMASI PUSKESMAS
KESEHATAN - 2 - -
PEREKAM MEDIS JANGGA BARU
D-IV REKAM MEDIS - PUSKESMAS
D-IV REKAM MEDIS DAN
2 - - MUARA
INFORMASI KESEHATAN -
S-1 MANAJEMEN INFORMASI TEMBESI
KESEHATAN -
S-1 REKAM MEDIS - RSUD HAMBA
4 - -
S-1 REKAM MEDIS DAN BATANG HARI
INFORMASI KESEHATAN
14. AHLI PERTAMA - D-IV ANALIS KESEHATAN - PUSKESMAS
PRANATA D-IV PEMINATAN/JURUSAN/ 1 - - MUARA
LABORATORIUM PROGRAM STUDI/KONSENTRASI TEMBESI
KESEHATAN TEKNOLOGI LABORATORIUM
PUSKESMAS
MEDIK -
D-IV TEKNOLOGI 1 - - PASAR
LABORATORIUM TERUSAN
MEDIS/TEKNOLOGI
LABORATORIUM MEDIK -
S-1 PEMINATAN/JURUSAN/ RSUD HAMBA
PROGRAM STUDI/KONSENTRASI 2 - -
BATANG HARI
TEKNOLOGI LABORATORIUM
KESEHATAN/TEKNOLOGI
LABORATORIUM MEDIK
15. AHLI PERTAMA - D-IV RADIODIAGNOSTIK DAN
RADIOGRAFER RADIOTERAPI -
D-IV RADIOLOGI -
D-IV TEKNIK RADIODIAGNOSTIK RSUD HAMBA
1 - -
DAN RADIOTERAPI - BATANG HARI
D-IV TEKNIK RADIOLOGI -
D-IV TEKNOLOGI RADIOLOGI
PENCITRAAN
16. AHLI PERTAMA - D-IV PROMOSI KESEHATAN - DINAS
TENAGA PROMOSI S-1 KESEHATAN KESEHATAN
MASYARAKAT/S-1 KESEHATAN 2 - -
KESEHATAN DAN KAB. BATANG
ILMU PERILAKU MASYARAKAT HARI
PEMINATAN/JURUSAN/PROGRA
M STUDI/KONSENTRASI LAIN - PUSKESMAS
S-2 KESEHATAN MASYARAKAT - 1 - - DURIAN
S-2 PROMOSI KESEHATAN - LUNCUK
S-3 KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
- 1 -
JANGGA BARU
PUSKESMAS
1 - - MARO SEBO
ILIR
8
 PUSKESMAS
1 - -
MERSAM
PUSKESMAS
1 - - MUARA
TEMBESI
PUSKESMAS
1 - - PASAR MUARA
TEMBESI
PUSKESMAS
- 1 - PASAR
TERUSAN
PUSKESMAS
1 - -
PENEROKAN
PUSKESMAS
1 - -
SELAT
PUSKESMAS
1 - -
SUNGAI PUAR
PUSKESMAS
1 - - SUNGAI
RENGAS
PUSKESMAS
1 - -
TELUK LEBAN
PUSKESMAS
1 - -
TENAM
PUSKESMAS
1 - -
TIDAR KURANJI
RSUD HAMBA
3 - -
BATANG HARI
17. AHLI PERTAMA - D-IV KESEHATAN LINGKUNGAN - PUSKESMAS
D-IV SANITASI LINGKUNGAN - 1 - -
TENAGA SANITASI MUARA BULIAN
LINGKUNGAN S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN - PUSKESMAS
S-1 KESEHATAN MASYARAKAT
1 - - PASAR
PEMINATAN/JURUSAN/PROGRA
M STUDI/KONSENTRASI
TERUSAN
KESEHATAN LINGKUNGAN ATAU PUSKESMAS
1 - -
SANITASI LINGKUNGAN TENAM
S-1 KESEHATAN
MASYARAKAT/S-1 KESEHATAN
RSUD HAMBA
MASYARAKAT 2 - -
PEMINATAN/JURUSAN/PROGRA
BATANG HARI
M STUDI/KONSENTRASI LAIN
18. TERAMPIL - D-III FARMASI PUSKESMAS
1 - -
ASISTEN ARO
APOTEKER PUSKESMAS
1 - -
JANGGA BARU
PUSKESMAS
2 - -
JEMBATAN MAS
PUSKESMAS
1 - - MARO SEBO
ILIR
PUSKESMAS
1 - - PASAR
TERUSAN
PUSKESMAS
1 - -
PENEROKAN
PUSKESMAS
1 - -
SELAT
PUSKESMAS
2 - - SUNGAI
RENGAS
PUSKESMAS
2 - -
TIDAR KURANJI
RSUD HAMBA
13 - -
BATANG HARI
UPTD
INSTALASI
1 - -
FARMASI KAB.
BATANG HARI

9
19. TERAMPIL - D-III KEPENATAAN ANESTESI -
ASISTEN PENATA D-III KEPERAWATAN ANESTESI -
ANESTESI D-III KEPERAWATAN DENGAN
KONSENTRASI ANESTESI DAN
RSUD HAMBA
GAWAT DARURAT MEDIK - 1 1 -
D-III KEPERAWATAN YANG BATANG HARI
MEMILIKI SERTIFIKAT
PELATIHAN ANESTESI SEBELUM
1 JUNI 2021
20. TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN PUSKESMAS
7 5 -
ARO
PUSKESMAS
- 2 -
BATIN
PUSKESMAS
- 1 -
JANGGA BARU
PUSKESMAS
- 4 -
JEMBATAN MAS
PUSKESMAS
7 1 - MARO SEBO
ILIR
PUSKESMAS
5 5 -
MERSAM
PUSKESMAS
6 4 - MUARA
TEMBESI
PUSKESMAS
1 1 - PASAR
TERUSAN
PUSKESMAS
- 1 -
PENEROKAN
PUSKESMAS
2 - -
SELAT
PUSKESMAS
4 2 -
SUNGAI PUAR
PUSKESMAS
10 - -
TELUK LEBAN
PUSKESMAS
1 - -
TENAM
PUSKESMAS
6 4 -
TIDAR KURANJI
RSUD HAMBA
9 7 -
BATANG HARI
21. TERAMPIL - D-III AKUPUNKTUR/AKUPUNTUR
EPIDEMIOLOG -
KESEHATAN D-III ANALIS FARMASI DAN
MAKANAN -
D-III ANALIS KESEHATAN -
D-III ASURANSI KESEHATAN -
D-III AUDIOLOGI -
D-III FARMASI -
D-III FISIOTERAPI -
D-III GIZI -
D-III JAMU -
D-III KEBIDANAN -
D-III KEPENATAAN ANESTESI -
D-III KEPERAWATAN -
D-III KEPERAWATAN ANESTESI -
PUSKESMAS
D-III KEPERAWATAN GIGI - 1 - -
D-III KESEHATAN DAN JEMBATAN MAS
KESELAMATAN KERJA -
D-III KESEHATAN GIGI -
D-III KESEHATAN LINGKUNGAN
-
D-III OKUPASI TERAPI -
D-III OPTOMETRI -
D-III ORTOTIK DAN
PROSTETIK/ORTHOTIK
PROSTETIK -
D-III PENGAWASAN
EPIDEMIOLOGI -
D-III PENGOBAT
TRADISIONAL/PENGOBATAN
TRADISIONAL -

10
 D-III PEREKAM MEDIK DAN
INFORMASI KESEHATAN -
D-III PEREKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN -
D-III PEREKAM MEDIS
INFORMASI KESEHATAN -
D-III RADIOLOGI -
D-III REFRAKSI OPTISI -
D-III REKAM MEDIK DAN
INFORMASI KESEHATAN -
D-III REKAM MEDIS -
D-III REKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN -
D-III SANITASI -
D-III TEKNIK ELEKTROMEDIK -
D-III TEKNIK GIGI -
D-III TEKNIK RADIOLOGI -
D-III TEKNIK TRANSFUSI DARAH
-
D-III TEKNOLOGI BANK DARAH -
D-III TEKNOLOGI
ELEKTROMEDIS -
D-III TEKNOLOGI
LABORATORIUM MEDIS -
D-III TERAPI WICARA -
D-III TERAPIS GIGI DAN MULUT
22. TERAMPIL - D-III FISIOTERAPI PUSKESMAS
1 - -
FISIOTERAPIS TIDAR KURANJI
23. TERAMPIL - D-III GIZI PUSKESMAS
1 - -
NUTRISIONIS ARO
PUSKESMAS
1 - -
BATIN
PUSKESMAS
1 - - DURIAN
LUNCUK
PUSKESMAS
2 - -
JANGGA BARU
PUSKESMAS
2 - -
JEMBATAN MAS
PUSKESMAS
1 - -
PENEROKAN
PUSKESMAS
1 - -
TENAM
RSUD HAMBA
2 - -
BATANG HARI
24. TERAMPIL - D-III KEPERAWATAN PUSKESMAS
- 2 -
PERAWAT ARO
PUSKESMAS
1 2 -
BATIN
PUSKESMAS
- 2 - DURIAN
LUNCUK
PUSKESMAS
1 3 -
JANGGA BARU
PUSKESMAS
3 2 -
JEMBATAN MAS
PUSKESMAS
2 4 - MARO SEBO
ILIR
PUSKESMAS
- 5 -
MERSAM
PUSKESMAS
- 1 -
MUARA BULIAN
PUSKESMAS
5 3 - MUARA
TEMBESI
PUSKESMAS
- 1 - PASAR MUARA
TEMBESI

11
 PUSKESMAS
- 2 - PASAR
TERUSAN
PUSKESMAS
- 1 -
PENEROKAN
PUSKESMAS
1 - -
SELAT
PUSKESMAS
3 1 -
SUNGAI PUAR
PUSKESMAS
7 1 - SUNGAI
RENGAS
PUSKESMAS
6 - -
TELUK LEBAN
PUSKESMAS
1 1 -
TENAM
PUSKESMAS
3 - -
TIDAR KURANJI
RSUD HAMBA
27 50 -
BATANG HARI
25. TERAMPIL - D-III PEREKAM MEDIK DAN PUSKESMAS
INFORMASI KESEHATAN - 1 - -
PEREKAM MEDIS BATIN
D-III PEREKAM MEDIS DAN PUSKESMAS
INFORMASI KESEHATAN -
1 - - DURIAN
D-III PEREKAM MEDIS
INFORMASI KESEHATAN - LUNCUK
D-III REKAM MEDIK DAN PUSKESMAS
2 - -
INFORMASI KESEHATAN - JEMBATAN MAS
D-III REKAM MEDIS - PUSKESMAS
D-III REKAM MEDIS DAN 1 - -
MERSAM
INFORMASI KESEHATAN PUSKESMAS
1 - -
MUARA BULIAN
PUSKESMAS
1 - - PASAR
TERUSAN
PUSKESMAS
2 - -
PENEROKAN
PUSKESMAS
2 - -
SELAT
PUSKESMAS
4 - - SUNGAI
RENGAS
PUSKESMAS
1 - -
TENAM
RSUD HAMBA
9 - -
BATANG HARI
26. TERAMPIL - D-III ANALIS KESEHATAN - PUSKESMAS
D-III TEKNOLOGI 1 - -
PRANATA ARO
LABORATORIUM LABORATORIUM MEDIK PUSKESMAS
1 - -
KESEHATAN BATIN
PUSKESMAS
1 - -
JEMBATAN MAS
PUSKESMAS
1 - -
MERSAM
PUSKESMAS
1 - -
PENEROKAN
PUSKESMAS
1 - -
SELAT
PUSKESMAS
1 - - SUNGAI
RENGAS
PUSKESMAS
- 1 -
TELUK LEBAN
PUSKESMAS
- 1 -
TENAM
PUSKESMAS
1 - -
TIDAR KURANJI
RSUD HAMBA
7 - -
BATANG HARI

12
 RSUD HAMBA
3 - -
BATANG HARI
27. TERAMPIL - D-III RADIODIAGNOSTIK DAN
RADIOGRAFER RADIOTERAPI
D-III RADIOLOGI
RSUD HAMBA
D-III TEKNIK RADIODIAGNOSTIK 2 - -
DAN RADIOTERAPI BATANG HARI
D-III TEKNIK RADIOLOGI
D-III TEKNIK RONTGEN
28. TERAMPIL - D-III OPTOMETRI PUSKESMAS
D-III REFRAKSI OPTISI 1 - -
REFRAKSIONIS ARO
OPTISIEN RSUD HAMBA
- 1 -
BATANG HARI
29. TERAMPIL - D-III TEKNIK ELEKTROMEDIK
D-III TEKNOLOGI ELEKTROMEDIS RSUD HAMBA
TEKNISI 1 - -
BATANG HARI
ELEKTROMEDIS
30. TERAMPIL - D-III TEKNOLOGI BANK DARAH
D-III TEKNOLOGI TRANSFUSI RSUD HAMBA
TEKNISI 1 - -
DARAH BATANG HARI
TRANSFUSI DARAH
31. TERAMPIL - D-III AKUPUNKTUR/ PUSKESMAS
AKUPUNTUR - 1 - -
TENAGA PROMOSI ARO
KESEHATAN DAN D-III ANALIS FARMASI DAN PUSKESMAS
MAKANAN - 1 - -
ILMU PERILAKU JEMBATAN MAS
D-III ANALIS KESEHATAN -
D-III ASURANSI KESEHATAN
D-III AUDIOLOGI -
D-III FARMASI -
D-III FISIOTERAPI -
D-III GIZI -
D-III JAMU -
D-III KEBIDANAN -
D-III KEPENATAAN ANESTESI -
D-III KEPERAWATAN -
D-III KEPERAWATAN ANESTESI -
D-III KEPERAWATAN GIGI -
D-III KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA -
D-III KESEHATAN GIGI -
D-III KESEHATAN LINGKUNGAN
-
D-III OKUPASI TERAPI -
D-III OPTOMETRI -
D-III ORTOTIK DAN
PROSTETIK/ORTHOTIK
PROSTETIK -
D-III PENGAWASAN
EPIDEMIOLOGI -
D-III PENGOBAT
TRADISIONAL/PENGOBATAN
TRADISIONAL - PUSKESMAS
1 - -
D-III PEREKAM MEDIK DAN MUARA BULIAN
INFORMASI KESEHATAN -
D-III PEREKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN -
D-III PEREKAM MEDIS
INFORMASI KESEHATAN -
D-III RADIOLOGI -
D-III REFRAKSI OPTISI -
D-III REKAM MEDIK DAN
INFORMASI KESEHATAN -
D-III REKAM MEDIS -
D-III REKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN -
D-III SANITASI -
D-III TEKNIK ELEKTROMEDIK
D-III TEKNIK GIGI -
D-III TEKNIK RADIOLOGI -
D-III TEKNIK TRANSFUSI DARAH
-
D-III TEKNOLOGI BANK DARAH -
D-III TEKNOLOGI
ELEKTROMEDIS -
D-III TEKNOLOGI
LABORATORIUM MEDIS -
D-III TERAPI WICARA -
D-III TERAPIS GIGI DAN MULUT
13
 32. TERAMPIL - D-III KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
D-III SANITASI 1 - -
TENAGA SANITASI ARO
LINGKUNGAN PUSKESMAS
1 - - MARO SEBO
ILIR
PUSKESMAS
1 - -
MERSAM
PUSKESMAS
1 - - MUARA
TEMBESI
PUSKESMAS
1 - -
PENEROKAN
PUSKESMAS
1 - -
SELAT
PUSKESMAS
1 - -
SUNGAI PUAR
PUSKESMAS
1 - - SUNGAI
RENGAS
PUSKESMAS
1 - -
TELUK LEBAN
PUSKESMAS
1 - -
TIDAR KURANJI
33. TERAMPIL - D-III KEPERAWATAN GIGI - PUSKESMAS
TERAPIS GIGI DAN D-III KESEHATAN GIGI - - 1 - DURIAN
MULUT D-III TERAPIS GIGI DAN MULUT LUNCUK
PUSKESMAS
- 2 -
JANGGA BARU
PUSKESMAS
1 - -
JEMBATAN MAS
PUSKESMAS
1 - - MARO SEBO
ILIR
PUSKESMAS
1 - -
MERSAM
PUSKESMAS
1 1 - MUARA
TEMBESI
PUSKESMAS
1 - -
PENEROKAN
PUSKESMAS
1 - -
SUNGAI PUAR
PUSKESMAS
1 - - SUNGAI
RENGAS
PUSKESMAS
1 - -
TELUK LEBAN
PUSKESMAS
1 - -
TENAM
PUSKESMAS
1 - -
TIDAR KURANJI
JUMLAH 399 152 -

JUMLAH KESELURUHAN 551

II. KRITERIA PELAMAR

1. Pelamar yang dapat melamar sebagai PPPK pada jabatan Fungsional
terdiri atas:
a. pelamar bagi kebutuhan khusus; dan
b. pelamar bagi kebutuhan umum.
2. Kriteria pelamar bagi kebutuhan khusus meliputi:
a. Eks Tenaga Honorer Kategori II (eks THK-II) yang terdaftar dalam
pangkalan data (database) pada Badan Kepegawaian Negara dan
melamar pada instansi; atau

14
 b. Tenaga non Aparatur Sipil Negara (tenaga non ASN) yaitu pegawai
yang melamar pada instansi pemerintah tempat bekerja saat
mendaftar dan memiliki pengalaman kerja paling sedikit 2 (dua)
tahun secara terus-menerus pada instansi pemerintah yang dilamar.
c. Guru non ASN disekolah negeri yang terdaftar di Data Pokok
Pendidikan (Dapodik) Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset
dan Teknologi dan masa kerja paling rendah 3 (tiga) tahun.
3. Kriteria pelamar bagi kebutuhan khusus meliputi:
a. Lulusan Pendidikan Profesi Guru (PPG) yang terdaftar pada
pangkalan data (database) kelulusan pendidikan profesi guru di
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi
b. Guru yang terdaftar di Dapodik Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi
c. Pelamar Umum non guru yang memiliki pengalaman relevan dengan
jabatan yang dilamar minimal 2 (dua) tahun.
4. Pelamar yang berasal dari penyandang disabilitas dapat melamar dengan
ketentuan:
a. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada point 1.a dan 1.b;
b. Pelamar dapat melamar pada jabatan yang diinginkan jika memiliki
ijazah yang kualifikasi pendidikannya sesuai dengan persyaratan
jabatan;
c. Pelamar bukan dari penyandang cacat/disabilitas tuna netra
(buta), tuna wicara (bisu), tuna rungu (tuli), tuna grahita (mental);
d. Pelamar mampu melihat, mendengar, berbicara dengan baik, mampu
melakukan tugas seperti menganalisa, mengetik, menyampaikan
buah pikiran, berdiskusi serta mampu bergerak dengan
menggunakan alat bantu berjalan;
e. Pada saat melamar di SSCASN pelamar penyandang disabilitas wajib
menyatakan bahwa yang bersangkutan merupakan penyandang
disabilitas;
f. Pernyataan sebagaimana dimaksud dalam huruf e, dibuktikan
dengan:
1) melampirkan surat keterangan dari dokter rumah sakit
pemerintah /atau puskesmas yang menerangkan jenis dan
derajat kedisabilitasannya; dan
2) menyampaikan video singkat yang menunjukkan kegiatan
sehari-hari dalam menjalankan aktivitas sesuai jabatan yang
akan dilamar.

III. PERSYARATAN PELAMARAN

A. PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 57 (lima
puluh tujuh) tahun pada saat pendaftaran;
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;

15
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan,
dengan ketentuan:
a. Memiliki Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,50 (dua
koma lima nol) dari skala 4,00 (empat koma nol) untuk Tenaga
Teknis bagi pelamar pada formasi dengan syarat kualifikasi
pendidikan D-IV/S-1;
b. Memiliki Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (dua
koma tujuh lima) dari skala 4,00 (empat koma nol) untuk Tenaga
Kesehatan bagi pelamar pada formasi dengan syarat kualifikasi
pendidikan D-IV/S-1;
c. Memiliki Nilai rata-rata yang tercantum di ijazah paling kurang
6,0 (enam koma nol) bagi pelamar pada formasi dengan syarat
kualifikasi pendidikan SMA sederajat;
d. Pelamar lulusan perguruan tinggi dalam negeri memiliki Ijazah
asli dan Transkrip Nilai asli dari perguruan tinggi dalam negeri
(bukan berupa Surat Keterangan Kelulusan dari Perguruan
Tinggi yang bersangkutan); dan
e. Pelamar lulusan perguruan tinggi luar negeri telah memperoleh:
1) Surat Keputusan Penyetaraan Ijazah asli dari Direktorat
Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi; dan
2) Transkrip Nilai asli dan Surat Keputusan Hasil Konversi
Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.
7. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian
tertentu yang masih berlaku dari lembaga yang berwenang untuk
jabatan yang mempersyaratkan;
8. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
9. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran
seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi calon ASN sebelumnya;
10. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang
dalam proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK;
11. Memiliki pengalaman terkait dengan bidang tugas jabatan yang
dilamar;
12. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah atau
unit kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Hari;
13. Penyandang Disabilitas wajib melampirkan Surat Keterangan Dokter
yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas dan link video singkat
yang menunjukkan kegiatan sehari-hari dalam menjalankan aktifitas
sesuai jabatan yang akan dilamar;

16
14. memiliki pengalaman paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja
yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar, dibuktikan
dengan surat keterangan dan ditandatangani oleh:
a. Kepala puskesmas bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja
di puskesmas;
b. Kepala Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki pengalaman
kerja di rumah sakit;
c. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki
pengalaman bekerja di unit kerja pejabat pimpinan tinggi
pratama;
d. Pejabat administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman
bekerja di unit kerja pejabat administrator; atau
e. Direktur/ Kepala Divisi yang membidangi Sumber Daya Manusia
bagi pelamar yang memiliki pengalaman bekerja pada perusahaan
swasta/ lembaga swadaya nonpemerintah/ yayasan.
15. membuat surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Batang
Hari;
16. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal
apapun dan tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau
organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya oleh
pemerintah yang dibuktikan oleh Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK) dari Kepala Kepolisian Resor Setempat yang masih
berlaku, dan wajib dilengkapi setelah pelamar dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir;
17. sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar yang dibuktikan dengan surat keterangan Rumah Sakit
Pemerintah dan ditandatangani oleh Dokter Pemerintah, dan wajib
dilengkapi setelah pelamar dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir;
18. tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan
terlarang atau sejenisnya yang dibuktikan oleh Surat Keterangan
bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah dan ditandatangani
oleh Dokter Pemerintah yang masih berlaku, dan wajib dilengkapi
setelah pelamar dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan
akhir;
19. tidak bertato atau bekas tato dan tindik atau bekas tindik anggota
badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh
ketentuan agama atau adat;
20. Mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai anak lampiran I-c
Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002, dan wajib dilengkapi
setelah pelamar dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan
akhir;
21. pelamar hanya dapat melamar pada 1 (satu) instansi dan 1 (satu)
jenis jabatan, apabila pelamar diketahui melamar:
a. lebih dari 1 (satu) instansi dan/atau 1 (satu) jenis jabatan
dan/atau jenis jalur kebutuhan PPPK; atau
b. menggunakan 2 (dua) nomor identitas kependudukan yang
berbeda,
yang bersangkutan dianggap gugur dan/atau dapat dikenakan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

17
B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Wajib melampirkan Surat Tanda Registrasi (bukan internship) yang
masih berlaku pada saat pelamaran yang dibuktikan dengan tanggal
masa berlaku yang tertulis pada Surat Tanda Registrasi, kecuali
jabatan fungsional:
− Ahli Pertama - Administrator Kesehatan.
− Ahli Pertama - Epidemiolog Kesehatan.
− Ahli Pertama – Nutrisionis.
− Ahli Pertama - Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku.
− Ahli Pertama - Perekam Medis.
− Ahli Pertama - Pranata Laboratorium Kesehatan.
− Ahli Pertama – Tenaga Sanitasi Lingkungan.
− Ahli Pertama - Pembimbing Kesehatan Kerja.
− Ahli Pertama – Entomolog Kesehatan.
− Terampil - Epidemiolog Kesehatan.
− Terampil - Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku.
− Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan.
2. Bagi pelamar pada kebutuhan Jabatan Fungsional Pemula -
Pemadam Kebakaran, wajib memenuhi persyaratan wajib tambahan
berdasarkan Keputusan Menteri PAN RB Nomor 650 Tahun 2023
tentang Persyaratan Wajib Tambahan dan Sertifikat Kompetensi
sebagai Penambahan Nilai Seleksi Kompetensi Teknis dalam
Pengadaan PPPK untuk Jabatan Fungsional, yang harus diunggah
oleh para pelamar ke SSCASN BKN berupa:
a. Lulus Pemeriksaan Kesehatan dengan melampirkan surat
keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah /atau
puskesmas yang memuat informasi tentang:
1) Tinggi Badan peserta wanita minimum 156 cm dan peserta
pria minimum 165 cm; dan
2) Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan rentang nilai 18 s.d. 26;
b. Surat Keterangan Bukan Penyandang Disabilitas dokter rumah
sakit pemerintah /atau puskesmas;
3. Bagi pelamar pada kebutuhan Jabatan Fungsional Pemula - Pranata
Pencarian dan Pertolongan, berdasarkan Keputusan Menteri PAN RB
Nomor 650 Tahun 2023 tentang Persyaratan Wajib Tambahan dan
Sertifikat Kompetensi sebagai Penambahan Nilai Seleksi Kompetensi
Teknis dalam Pengadaan PPPK untuk Jabatan Fungsional, berlaku
ketentuan sebagai berikut:
a. Syarat Wajib Tambahan yang harus diunggah oleh para pelamar
ke SSCASN BKN meliputi 3 (tiga) persyaratan, yaitu:
1) Persyaratan Administrasi
a) Surat Keterangan Bukan Penyandang Disabilitas.
b) Surat Keterangan Tidak Buta Warna.
c) Surat Keterangan Sehat dari puskesmas atau rumah
sakit pemerintah, yang memuat informasi tentang:
• Tinggi Badan peserta wanita minimum 156 cm
dan peserta pria minimum 165 cm; dan
• Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan rentang nilai
18 s.d. 26;

18
 d) Pengalaman Kerja di bidang SAR dan Sertifikat
Kompetensi SAR dengan ketentuan:
A. Pelamar usia 41 s.d. 50 tahun memiliki
pengalaman kerja antara 5 s.d. 10 tahun dan
memiliki minimal 10 (sepuluh) sertifikat
kompetensi SAR (diutamakan LSP Basarnas);
atau
B. Pelamar usia 36 s.d. 40 tahun memiliki
pengalaman kerja antara 3 s.d. 5 tahun dan
memiliki minimal 5 (lima) sertifikat kompetensi
SAR (diutamakan LSP Basarnas); atau
C. Pelamar Usia 20 s.d. 35 tahun memiliki
pengalaman kerja minimal 2 tahun dan memilki
minimal 1 (satu) sertifikat kompetensi SAR
(diutamakan LSP Basarnas).
2) Lulus Pemeriksaan Kesehatan dengan melampirkan surat
keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah /atau
puskesmas yang memuat informasi tentang:
a) Tinggi Badan peserta wanita minimum 157 cm dan
peserta pria minimum 163 cm.
b) Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan rentang nilai 18 s.d.
26.
3) Lulus Tes Kesamaptaan
Tes Kesamaptaan dilaksanakan secara serentak dengan
supervisi atau pengawasan dari Basarnas.
4) Lulus Tes Kemampuan Berenang
a) melampirkan sertifikat kompetensi renang; atau
b) melaksanakan kompetensi renang dengan supervisi
atau pengawasan dari Basarnas.
b. Pengumuman waktu dan tempat pelaksanaan Tes Kesamaptaan
dan Tes Kemampuan Berenang yang disupervisi atau diawasi
oleh Pegawai Basarnas akan diinformasikan kemudian melalui
website resmi BKPSDMD Kabupaten Batang Hari dan/atau
website resmi Kabupaten Batang Hari.
c. Pelamar yang tidak mengikuti Tes Kesamaptaan dan Tes
Kemampuan Berenang sesuai jadwal yang telah ditentukan,
tidak dapat mengikuti Seleksi Administrasi.
4. Melampirkan Sertifikat Kompetensi sesuai dengan Keputusan
menteri PAN RB Nomor 650 Tahun 2023 tentang Persyaratan Wajib
Tambahan dan Sertifikasi Kompetensi Sebagai Penambahan Nilai
Seleksi Kompetensi Teknis Dalam Pengadaan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja Tenaga Fungsional (jika ada).

IV. KETENTUAN PENDAFTARAN

1. Pelamar mempersiapkan semua dokumen/file untuk diunggah/upload
sesuai yang telah ditentukan dalam pengumuman;
2. Pelamar harus membaca dengan cermat petunjuk pendaftaran online dan
mencermati setiap keterangan/instruksi/pemberitahuan/peringatan
yang muncul di halaman-halaman pendaftaran online tersebut;
3. Pelamar membuat akun melalui https://sscasn.bkn.go.id dengan cara:

19
 a. Mengisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) sesuai Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Nomor Kartu Keluarga (KK) atau NIK Kepala
Keluarga yang tercantum di KK pelamar. Apabila pelamar mengalami
kendala terkait data NIK dan Nomor KK, agar menghubungi/
melaporkan kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
setempat;
b. Mengisi data identitas sesuai KTP maupun ijazah dan kolom lainnya;
c. Mengunggah scan KTP/Surat Keterangan Kependudukan yang sah
dan sesuai ketentuan;
d. Melakukan swafoto;
e. Memastikan seluruh data yang telah dimasukkan sudah lengkap dan
benar serta swafoto jelas (jika terdapat kesalahan setelah proses
pendaftaran, maka peserta tidak dapat memperbaikinya); dan
f. Mencetak Kartu Informasi Akun.
4. Pelamar login ke akun yang telah dibuat pada laman
https://sscasn.bkn.go.id dengan menggunakan NIK dan password yang
telah didaftarkan;
5. Pelamar melengkapi data diri (apabila pelamar merupakan penyandang
disabilitas, maka pelamar wajib memilih jenis disabilitas serta
mencantumkan link video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari
pelamar dalam menjalankan aktivitas sesuai jabatan yang akan dilamar);
6. Pelamar memilih jenis seleksi PPPK;
7. Pelamar memilih instansi Pemerintah Kabupaten Batang Hari dilanjutkan
dengan memilih jenis alokasi kebutuhan (formasi), pendidikan, jabatan
yang akan dilamar, lokasi formasi, dan lokasi tes, serta mengisi data IPK,
nomor ijazah, tahun lulus, tanggal ijazah, nama perguruan tinggi (sesuai
ijazah), dan nama program studi;
8. Pelamar mengisi riwayat pekerjaan (pengalaman kerja);
9. Pengiriman Dokumen
Pengiriman Dokumen hanya secara unggahan/upload pada
https://sscasn.bkn.go.id:
a) Seluruh dokumen di scan berwarna dalam format PDF kecuali
Foto dalam format jpg/jpeg dan dikirim oleh pelamar melalui
unggahan secara online;
b) Seluruh dokumen yang di scan dalam format PDF adalah dokumen
ASLI, bukan dokumen hasil fotocopy yang di scan. Contoh Ijazah,
yang di scan adalah ijazah asli, bukan ijazah fotocopy legalisir asli;
c) Dokumen yang di scan dan dikirim secara online adalah berupa:
1) Pas foto terbaru menggunakan baju putih, berdasi hitam dan
jilbab hitam (khusus wanita) berlatar belakang merah dengan
format jpg/jpeg;
2) Kartu Tanda penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat
Keterangan Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil (Dukcapil);
3) Surat Pernyataan yang diketik menggunakan komputer dan
dibubuhi e-meterai Rp. 10.000,- dan ditanda tangani
menggunakan tinta biru atau hitam (Lampiran II);
4) Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Batang Hari,
ditulis tangan dengan huruf balok menggunakan tinta hitam
dan dibubuhi e-meterai Rp. 10.000,- (Lampiran I);

20
 5) Ijazah Asli;
6) Transkrip Nilai Asli;
7) Surat Keterangan Pengalaman Kerja yang ditandatangani oleh
Pimpinan unit bekerja (minimal 2 - 7 tahun);
8) Surat Keterangan masih aktif bekerja terus-menerus di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Hari paling sedikit 2
(dua) tahun (wajib untuk pelamar kebutuhan khusus);
9) Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (bukan
internship dan bukan Surat Keterangan) yang dibuktikan
dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada STR;
10) Surat Keterangan Sehat dari dokter rumah sakit pemerintah
/atau puskesmas yang memuat informasi tentang:
a) Tinggi Badan peserta wanita minimum 156 cm dan peserta
pria minimum 165 cm; dan
b) Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan rentang nilai 18 s.d. 26;
Khusus jabatan fungsional pemula – Pemadam Kebakaran
11) Surat Keterangan Bukan Penyandang Disabilitas dari dokter
rumah sakit pemerintah /atau puskesmas (Khusus jabatan
fungsional pemula - Pemadam Kebakaran);
12) Sertifikat lulus pendidikan dan pelatihan bidang pemadam
kebakaran dan penyelamatan yang ditandatangani oleh Pejabat
Kemendagri /atau Sekretaris Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota
/atau kepala lembaga penyelenggara pendidikan dan pelatihan
(Sertifikat yang telah mendapatkan registrasi oleh Direktorat
Jenderal Bina Administrasi Kewilayahan Kementerian Dalam
Negeri.) (Jika ada) (Khusus jabatan fungsional pemula –
Pemadam Kebakaran);
13) Khusus Jabatan Fungsional Pemula - Pranata Pencarian dan
Pertolongan berlaku point III.B.3. untuk upload syarat wajib
tambahan;
14) Khusus pelamar Disabilitas, Wajib melampirkan Surat
Keterangan Dokter Pemerintah yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitas dari Rumah Sakit Pemerintah.
10. Pelamar dapat melakukan proses pembubuhan e-meterai pada laman
https://sscasn.bkn.go.id atau https://meterai-elektronik.com. Tutorial
pembelian dan pembubuhan e-meterai dapat dilihat pada laman
https://www.youtube.com/watch?v=BiIEWpV6Ets;
11. Pelamar memastikan seluruh data yang dimasukkan dan dokumen yang
diunggah sudah lengkap, benar, dan dokumen dapat terbaca (kesalahan
dalam mengunggah dokumen dan membubuhkan e-meterai dapat
mengakibatkan pelamar tidak lulus seleksi administrasi); dan
12. Pelamar mengakhiri proses pendaftaran dan mencetak Kartu Pendaftaran
untuk digunakan sebagai bukti telah menyelesaikan proses pendaftaran
(pelamar sudah tidak dapat mengubah data kembali).
13. Verifikasi Berkas.
a) Tim verifikator Instansi melakukan verifikasi berkas yang diunggah
berdasarkan syarat pendaftaran dan petunjuk teknis yang telah
ditetapkan;
b) Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi, dapat
mencetak Kartu Peserta.

21
 14. Waktu Pendaftaran
Waktu pendaftaran secara online dimulai pada tanggal 19 September
2023 sampai dengan tanggal 3 Oktober 2023.

V. PELAKSANAAN SELEKSI
1. Tahapan Seleksi
a. Seleksi Administrasi.
Dalam seleksi ini dilakukan oleh Panitia Seleksi Instansi dengan
sistem gugur dengan penilaiannya berupa kelengkapan administrasi
dan kesesuaian kualifikasi pendidikan dan persyaratan lain yang
dipersyaratkan. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat pada
Seleksi Administrasi maka diberikan waktu untuk menyampaikan
sanggahan secara tertulis selama tiga hari kalender terhitung sejak
pengumuman Hasil Seleksi Administrasi dan Panitia Seleksi
diberikan waktu maksimal tujuh hari untuk memverifikasi kembali
kesesuaian persyaratan dengan dokumen yang diunggah pelamar
sampai dengan penetapan keputusan sanggah;
b. Seleksi Kompetensi dengan menggunakan sistem Computer Assisted
Test (CAT) BKN yang terdiri dari:
1) Kompetensi Teknis;
2) Kompetensi Manajerial;
3) Kompetensi Sosial Kultural; dan
4) Wawancara.
B. Tempat Seleksi
Akan diumumkan lebih lanjut melalui website instansi daerah
http://bkpsdmd.batangharikab.go.id dan atau Papan Pengumuman kantor
BKPSDMD Kabupaten Batang Hari .
C. Jadwal Seleksi.
Akan di informasikan lebih lanjut melalui website https://sscasn.bkn.go.id
dan website instansi daerah http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
dan/atau Papan pengumuman kantor BKPSDMD Kabupaten Batang Hari.

Tanggal
No Kegiatan Keterangan
Pelaksanaan
1 Pengumuman 19 September s.d Update informasi dapat dilihat di
Seleksi 3 Oktober 2023 http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
dan atau sscasn.bkn.go.id
2 Pendaftaran Seleksi secara 20 September s.d Update informasi dapat dilihat di
online, unggah dokumen 9 Oktober 2023 http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
dan atau sscasn.bkn.go.id
3 Pengumuman hasil seleksi 13 s.d 16 Oktober Update informasi dapat dilihat di
administrasi 2023 http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
dan atau sscasn.bkn.go.id
4 Masa Sanggah 17 s.d 19 Oktober Update informasi dapat dilihat di
2023 http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
dan atau sscasn.bkn.go.id
5 Jawab Sanggah 17 s.d 21 Oktober Update informasi dapat dilihat di
2023 http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
dan atau sscasn.bkn.go.id

22
 6 Pengumuman Pasca 20 s.d 26 Oktober Update informasi dapat dilihat di
Sanggah 2023 http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
dan atau sscasn.bkn.go.id
7 Pelaksanaan Seleksi 8 November s.d 2 Update informasi dapat dilihat di
Kompetensi melalui CAT Desember 2023 http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
dan atau sscasn.bkn.go.id
8 Pengumuman Kelulusan 4 s.d 13 Update informasi dapat dilihat di
Desember 2023 http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
dan atau sscasn.bkn.go.id
9 Pengisian DRH NI PPPK 14 Desember Update informasi dapat dilihat di
2023 s.d 12 http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
Januari 2024 dan atau sscasn.bkn.go.id
10 Usul Penetapan NI PPPK 10 Januari s.d 8 Update informasi dapat dilihat di
Februari 2023 http://bkpsdmd.batangharikab.go.id
dan atau sscasn.bkn.go.id
Catatan: Rincian lebih lanjut akan di informasikan melalui website https://sscasn.bkn.go.id
dan website instansi daerah https://bkpsdmd.batangharikab.go.id dan atau
https://batangharikab.go.id..

D. Ketentuan Waktu Seleksi/Ujian

1. Pada saat Seleksi Kompetensi, pelamar menggunakan pakaian kemeja
berwarna putih (Lengan Panjang/Lengan Pendek), celana/rok
berwarna hitam dan bersepatu hitam);
2. Membawa KTP Asli bukan fotocopy;
3. Membawa Kartu Peserta Ujian Asli bukan fotocopy.
E. Apabila peserta ujian tidak membawa persyaratan sebagaimana point (D)
diatas, peserta tidak dapat mengikuti ujian dan dinyatakan gugur;
F. Pengumuman dan jadwal ujian dapat dilihat di website BKPSDMD dan atau
kantor BKPSDMD Kabupaten Batang Hari;
G. Apabila peserta ujian tidak hadir pada jadwal yang telah ditentukan,
peserta tidak dapat mengikuti ujian dan dinyatakan gugur;
H. Peserta yang datang terlambat, dapat mengikuti ujian dengan tanpa waktu
tambahan.

VI. SISTEM KELULUSAN

1. Kelulusan Seleksi Administrasi.
Seleksi administrasi ditentukan berdasarkan kelengkapan administrasi
dan kesesuaian kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan.
2. Kelulusan Akhir.
Kelulusan akhir akan ditentukan kemudian oleh Panselnas.

VII. KETENTUAN LAIN-LAIN.

1. Masa Hubungan Perjanjian Kerja antara Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja dengan Pejabat Pembina Kepegawaian ditetapkan
minimal selama 1 (satu) tahun.
2. Terhadap pelamar yang tidak hadir dan/atau tidak mampu mengikuti
tahapan seleksi dengan alasan apapun pada waktu dan tempat
ditetapkan, maka dinyatakan gugur.
3. Apabila terdapat peserta yang telah dinyatakan lulus tetapi di kemudian
hari:
a. mengundurkan diri;
b. dianggap mengundurkan diri karena tidak menyampaikan
kelengkapan dokumen dalam batas waktu yang ditentukan;
23
LAMPIRAN I
NOMOR : 810/ 1075 /BKPSDMD/2023
TANGGAL : 19 September 2023

CONTOH FORMAT LAMARAN

(kota), (tanggal) (bulan) 2023

Yth. BUPATI BATANG HARI

di -
Muara Bulian

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Agama : …………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………….
Jabatan yang dilamar : …………………………………………….
Unit Kerja yang dilamar : …………………………………………….
Alamat domisili : …………………………………………….
Nomor HP : …………………………………………….
Alamat email : …………………………………………….
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Pemerintah Kabupaten Batang Hari
Tahun Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Scan Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Batang Hari, ditulis tangan
dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan dibubuhi e-meterai Rp.
10.000,-.
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan
Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil).
3. Scan Ijazah Asli.
4. Scan Transkrip Nilai Ijazah Asli.
5. Scan Surat Pernyataan yang diketik menggunakan komputer dan dibubuhi e-
meterai Rp. 10.000,- dan ditandatangani menggunakan tinta biru atau hitam.
6. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja yang ditandatangani oleh Pimpinan
unit bekerja (minimal 2 - 7 tahun);
7. Scan Surat Keterangan masih aktif bekerja terus-menerus di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Batang Hari paling sedikit 2 (dua) tahun (wajib untuk
pelamar kebutuhan khusus);
8. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (bukan internship dan
bukan Surat Keterangan);
9. Pas foto terbaru menggunakan baju putih, berdasi hitam dan jilbab hitam
(khusus wanita) berlatar belakang merah.
10. File Scan Asli Surat Keterangan Dokter yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitas dari Dokter Pemerintah (khusus pelamar disabilitas);
11. Lainnya disesuaikan dengan persyaratan formasi jabatan yang dilamar.

25
Demikian Surat Lamaran ini dibuat. Adapun seluruh dokumen dan data yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panita membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Pemerintah Kabupaten
Batang Hari Tahun Anggaran 2023. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

(kota), (tanggal) (bulan) 2023

Hormat saya,
e-meterai
Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap)

26
LAMPIRAN II
NOMOR : 810/1075/BKPSDMD/2023
TANGGAL : 19 September 2023

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………….
Agama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai Iainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

(kota), (tanggal) (bulan) 2023

Yang Membuat Pernyataan,
e-meterai
Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap)
----------------------

27
LAMPIRAN III
NOMOR : 810/1075/BKPSDMD/2023
TANGGAL : 19 September 2023
FORMAT SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS

KOP SURAT RUMAH SAKIT PEMERINTAH/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN

Nama : Jenis Kelamin : Laki/Perempuan*)

Umur :
NIK :
Ada Disabilitas : Ya/Tidak*)
Lokasi Disabilitas :
− Susunan syaraf pusat;
sebutkan ___________________________
− Organ Penginderaan
sebutkan ___________________________
− Extremitas atas kanan/kiri/keduanya
− Tangan dominan kanan/kiri
− Extremitas bawah kanan/kiri/keduanya
Lain-lain ___________________________
ANAMNESIS**)
1. Riwayat disailitas : - Sejak lahir, diagnosa ___________
- Sesudah kecelakaan, pada tahun ____,
diagnosa ____________________________________________
- Sesudah sakit, pada tahun ____,
diagnosa ____________________________________________
2. Kemampuan mengurus diri*)
− Mampu
− Sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa __________________________
− Perlu bantuan penuh orang lain
3. Bepergian keluar rumah:
− Bisa sendiri/perlu di antar anggota keluarga*)
HASIL PEMERIKSAAN**)
4. Jenis Disabilitas:
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan/Kaki)*)
2) Kelemahan bagian atas anggota gerak atas dan bawah
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul
4) Cerebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta total
b) Persepsi cahaya/low vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas grahita
2) Down Syndroma
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas dan Gangguan
Keprobadian)*)

28
 2) Disabilitas perkembangan (Autis/Hiperaktif)*)
5. Derajat Disabilitas Fisik:
1) Derajat 1 : mampu melaksanakan aktivitas atau mempertahankan sikap
dengan kesulitan
2) Derajat 2 : Mampu melaksanakan kegiatan atau mempertahankan sikap
dengan bantuan alat bantu
3) Derajat 3 : mampu melaksanakan aktivitas, sebagian memerlukan
bantuan orang lain, derajat atau tanpa alat bantu
4) Derajat 4 : dalam melaksanakan aktivitas, tergantung penuh terhadap
pengawasan orang lain
5) Derajat 5 : mampu malekukan aktivitas tanpa bantuan penuh orang lain
dan tersedianya lingkungan khusus
6) Derajat 6 : tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-hari
meskipun dibantu penuh orang lain

6. Kemampuan Mobilitas:
1) Jalan/jalan perlahan/jalan dengan alat bantu/tidak mampu jalan *)
2) Naik tangga/naik tangga perlahan/tidak mampu naik tangga *)

7. Gangguan Extremitas atas: __________________________

1) Kanan: kekuatan 5/4/3/2/1/0
2) Kiri: kekuatan 5/4/3/2/1/0
3) Gangguan Extremitas bawah: __________________________
4) Kanan: kekuatan 5/4/3/2/1/0
5) Kiri: kekuatan 5/4/3/2/1/0

8. Alat Bantu yang digunakan : Ada/Tidak *), sebutkan ________________________

9. Penyakit lain : Ada/Tidak *), sebutkan ________________________

10. Pengobatan : Ada/Tidak *), sebutkan ________________________

Catatan tambahan lainnya :

Tempat dan Tanggal Pemeriksaan

Dokter yang memeriksa

Nama
NIP.

Keterangan:
*) = coret yang tidak perlu
**) = wajib diisi rincian terkait deskripsi kondisi disabilitas

29
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA1)

Nomor: ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
Tempat & tangal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

telah melaksanakan tugas sebagai ………………………………… (diisi dengan jabatan)

selama …… tahun …….. bulan, terhitung mulai tanggal ………………….. sampai dengan
tanggal ………………….. dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya.

……………………,……. ……… 2023

Jabatan …………….. 2)

Stempel
Unit ttd
Kerja

Nama

1. Syarat Wajib
2. Bagi jabatan fungsional ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/Kepala Rumah Sakit /Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama /Pejabat administrator /Direktur /Kepala Divisi yang membidangi sumber
daya manusia
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA1)

Nomor: ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
Tempat & tangal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

Pada saat ini yang bersangkutan masih aktif bekerja melaksanakan tugas sebagai
………………………………… (diisi dengan jabatan) selama …… tahun …….. bulan,
terhitung mulai tanggal ………………….. sampai dengan sekarang secara terus menerus
dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya.

……………………,……. ……… 2023

Jabatan …………….. 2)

Stempel
Unit ttd
Kerja

Nama

1. Syarat Wajib
2. Bagi jabatan fungsional ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/Kepala Rumah Sakit /Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama /Pejabat administrator /Direktur /Kepala Divisi yang membidangi sumber
daya manusia