PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

KOP DINAS PENDIDIKAN

SEKOL SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ……………………………
AH Jl. ………………………….
###

DATA SEKOLAH
Nama Sekolah : …………………….. Bulan : …………………………
Alamat : …………………….. Jlh. Hari Efektif Belajar Bln ini : ………………………… Kurikulum yang digunakan
Kecamatan : …………………….. NSS : ………………………… Kls X : 2006
Kabupaten : …………………….. NSB : ………………………… Kls XI :
Didirikan Tahun : …………………….. NPSN : ………………………… Kls XII :
Akreditasi : …………………….. ISO : …………………………

A. KEADAAN SISWA
Keadaan Siswa
Jumlah siswa menurut Jumlah siswa menurut umur
PROGAM KOMPETENSI Keluar/Tarik Akhir Bulan agama (Tahun) Jumlah Jam/Minggu
TingkatKELAS BIDANG KEAHLIAN Bulan Lalu Pindah Masuk
KEAHLIAN KEAHLIAN Diri ini

L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh Is. Kat. Pro. Bdh.Hind.A.Kep Jlh 13 14 15 16 17-1819-20 21 Jlh Kls Sen. Sel. Rab. Kam.Jum. Sab.
Teknik Teknik Pembangkit
X Xa Teknologi dan Rekayasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Xa 7 8 8 8 7 8
Ketenagalistrikan Tenaga Listrik
Teknik Jaringan
Xb 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Xb
Tenaga Listrik
Manajemen
Xc Bisnis dan Manajemen OTKP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Xc
Perkantoran Bisnis Daring dan
Xd Bisnis dan Pemasaran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Xd
Pemasaran
dst dst
sub total jlh siswa kelas x 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Teknik Teknik Pembangkit
XI XI a Teknologi dan Rekayasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 XI a 7 8 8 8 7 8
Ketenagalistrikan Tenaga Listrik
Teknik Jaringan
XI b 0 0 0 0 0 0 0 0 0 XI b
Manajemen Tenaga Listrik
XI c Bisnis dan Manajemen OTKP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 XI c
Perkantoran Bisnis Daring dan
XI d Bisnis dan Pemasaran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 XI d
Pemasaran
dst dst
sub total jlh siswa kelas XI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Teknik Teknik Pembangkit
XII XII a Teknologi dan Rekayasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 XII a 7 8 8 8 7 8
Ketenagalistrikan Tenaga Listrik
Teknik Jaringan
XII b 0 0 0 0 0 0 0 0 0 XII b
Manajemen Tenaga Listrik
XII c Bisnis dan Manajemen OTKP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 XII c
Perkantoran Bisnis Daring dan
XII d Bisnis dan Pemasaran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 XII d
Pemasaran
dst dst
sub total jlh siswa kelas XII 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
cttn: sesuaikan dengan kondisi sekolah

MUTASI SISWA
A. Mutasi - Masuk
No Nama NISN Kelas/Kompetensi Sekolah asal Keterangan
 B. Mutasi - Pindah
No Nama NISN Kelas/Kompetensi Sekolah Tujuan Keterangan

C. Tarik diri/keluar
No Nama NISN Kelas/Kompetensi Keterangan

…………………,…………… 2021
Kepala SMK ……..………….

…………………………………
NIP…………………………….
Minggu

Jlh

46

46

46
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
KOP DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ……………………………
SEKOLAH
Jl. ………………………….

A. Kepemilikan/Jumlah Gedung dan Tanah

1. Gedung Pemerintah : 10 Unit

2. Gedung Komite/Masyarakat :
3. Gedung Badan Lain :
Jumlah :
4. Luas Tanah Total : 30.000 m²
5. Luas Tanah Kosong :
Luas Taman/Halaman :
Lahan Siap Bangun :
Lapangan Olahraga :

B. Inventaris Sekolah :

Rusak Rusak
No Jenis Butuh Ada Kurang Lebih Baik Ket
ringan Berat
1 Meja Siswa
2 Kursi Siswa
3 dst
4 ……….
5 ……….
6 ……….
7 ……….
8 ……….
9 ……….
10 ……….
11 ……….
12 ……….
13 ……….
14 ……….
15 ……….
16 dst

C. Keadaan Ruangan
Keterangan
No Jenis ruangan Butuh Ada Kurang Lebih Rusak Rusak
Baik
Ringan Berat
Jumlah
1 Kepala Sekolah 1 1 - - 1 - - 1
2 Guru
3 Tata Usaha
4 Kelas
5 OSIS
6 BP/BK
7 Unit Produksi
8 Prak. Perkantoran
9 Prak. Akuntansi
10 Prak.Pemasaran
11 Ruang Pokja Akuntansi
12 Ruang Pokja Sekretaris
13 Ruang Pokja Pemasaran
14 Rapat/ Aula
15 Ruang Waka Kurikulum
16 Ruang Hubin
17 Ruang Pertokoan
18 Lab. Komputer
19 Perpustakaan
20 KM/ WC
21 Lab.Bahasa
22 Bengkel
23 ……………
24 ……………
25 ……………
26 dst (sesuaikan dgn kondisi sekolah)
Jumlah 1 1 0

…………………,…………… 2021
Kepala SMK ……..………….

…………………………………
NIP…………………………….
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
KOP DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ……………………………

DAFTAR ANALISIS KEBUTUHAN GURU DAN PEGAWAI TU

BULAN : ………………………………2021

KEADAAN GURU / PEGAWAI KEADAAN GURU / PEGAWAI

Kepala Sekolah : Orang Pegawai TU PNS : orang
Guru PNS/DPK : orang Pegawai TU Non PNS : orang
Guru CPNS : orang Penjaga Sekolah : orang
GTT Provinsi : orang Petugas Keamanan : orang
GTT/Honorer Komite : orang lain-lain :
GT Yayasan : orang

ALOKASI WAKTU Guru

KLS X KLS XI KLS XII JUMLAH GTT Guru Tetap/PNS
No Mata Pelajaran JLH ADA Kurang Lebih
JPL/ JPL/ JPL/ BUTUH SMA/ D3/
ROMBEL JLH ROMBEL JLH ROMBEL JLH D3 S1 S2 Jlh
Mggu Mggu Mggu S1
I Kelompok A (Wajib) *)
1Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 2 1 2 2 1 2 2 1 2 6 1 1 0 0 1 0 1 0 0
2Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 0 0 0 0 0
3Bahasa Indonesia 0 0 0 0 0
4Matematika 0 0 0 0 0
5Sejarah Indonesia 0 0 0 0 0
6Bahasa Inggris 0 0 0 0 0
II Kelompok B (Wajib) *)
1 Seni Budaya 0 0 0 0 0
2 Pendidikan Jasmani, Olah Raga & Kesehatan 0 0 0 0 0
3 Prakarya dan Kewirausahaan 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
III Kelompok C (Peminatan)

C1. Dasar Bidang Keahlian *)

1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
C2. Dasar Program Keahlian
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
C3. Paket Keahlian
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0

IV BK / BP 0 0 0 0 0
V Staf Tata Usaha 0 0 0 0 0
VI Laboran 0 0 0 0 0
VII Perpustakawan 0 0 0 0 0
VII Penjaga Sekolah 0 0 0 0 0
IX lainnya 0 0 0 0 0
Jumlah

…………………,…………… 2021
Kepala SMK ……..………….

…………………………………
NIP…………………………….
…
…
… PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
…
KOP SEKOLAH DINAS PENDIDIKAN
… SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ……………………………
.

DATA GURU SMK ….………….

Bulan : ..........................2021

Beban Tugas SK Pengangkatan

Status Pendidikan Terakhir Sertifikasi
Tanggal USIA Jlh. Pertama Terakhir
No Nama Guru NIP L/P Tempat Lahir Jabatan/Tugas
Lahir (Thn) Mata Pelajaran yg Diampu
Hon Tambahan (JPL)
GTT
PNS GTY
Prov
Komit Jam Nama Univ Ijazah Tahun Jurusan (Thn) Nomor Tanggal Gol. TMT Nomor
e
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1. Bahasa Indonesia 8
1 MITRA MEGA JUITA SITUMORANG v P DESA PAKAM 11/27/1981 39 Universitas HKBP Nommensen 0733/TA/S1/2004 2004 Pendidikan Bahasa dan Seni 2014 32YPKJ.PrrC2004 19-07-2004 2004
2. Mulok 4
1.Bahasa dan Sastra Inggris (lintas Minat) 3 2008
2 HEYMAN SIDABUTAR v L TAPANULI UTARA 10/29/1964 57 2.Bahasa Inggris 10 Universitas HKBP Nommensen 0119/AIV-B.Jer./92 1992 Pendidikan Bahasa dan Seni 43/YPKJ/B/1992 01/05/1992 IV/a 2007
2015
3.Bahasa Asing lainnya (Bahasa Jerman) 4

*Untuk Sekolah Swasta kosongkan NIP dan Golongan …………………,…………… 202

Kepala SMK ……..………….

…………………………………
NIP……………………………
SK Pengangkatan Masa Kerja

Terakhir Gol Seluruhnya Catatan Mutasi

Kepegawaian
Tanggal Gol. TMT Thn Bln Thn Bln

25 26 27 28 29 30 31 32

17

29

…………………,…………… 2021
Kepala SMK ……..………….

…………………………………
NIP…………………………….
…
…
… PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
KOP SEKOLAH DINAS PENDIDIKAN
…
… SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ……………………………
.
DATA PEGAWAI/STAF SMK …………….

Bulan : ..........................., 2021

Status LATIHAN JABATAN SK Pengangkatan Masa Kerja

Pendidikan Terakhir
Tanggal USIA Jlh. Pertama Terakhir Gol seluruhnya
No Nama Pegawai Hon NIP L/P Tempat Lahir
PNS GTY
GTT
Komit Lahir (Thn) NAMA THN
Prov
e Jam Nama Univ IjazahTahun Jurusan Nomor Tanggal GOL TMT Nomor Tanggal GOL TMT Thn Bln Thn Bln
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

*Untuk Sekolah Swasta kosongkan NIP dan Golongan …………………,…………… 2021

Kepala SMK ……..………….

…………………………………
NIP…………………………….
Catatan Mutasi
Kepegawaian

31
Lampiran I : Daftar Nama siswa

KOP
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
SEKOL DINAS PENDIDIKAN
AH SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ……………………………

KLS : X TSM 1
NAMA ORANG TUA
NO NAMA L/P T.TGL LAHIR NIS NISN ALAMAT
AYAH IBU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

…………………,…………… 2021
Kepala SMK ……..………….

…………………………………
NIP…………………………….
Persentasi
Kehadiran
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
KOP
SEKOLA DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ……………………………
H
Jl. ………………………….

DAFTAR HADIR GURU / PEGAWAI

TAHUN PELAJARAN: ...........................
Format 4

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………

NPSN : ……………………………………………………………………………………
Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………
Telp/Hp : ……………………………………………………………………………………
E-Mail : ……………………………………………………………………………………
Website/WA : ……………………………………………………………………………………
Keadaan Bulan : ……………………………………………………………………………………

TANGGAL REKAPITULASI
NO NAMA KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A I S JML
1 Gisel H H H H I H H H H H H H H H H H H H H H M H I H H H H H H H - 2 0 2

…..
dst

………………………………………….
Keterangan : Kepala SMK ......................
Hadir : H
Ijin: I
Alpha: A
Sakit: S
………………………………..
NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS PENDIDIKAN
KOP
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ……………………………
SEKOL
Jl. ………………………….
AH
RIWAYAT PEKERJAAN SARANA DAN PRASARANA
TAHUN PELAJARAN .......................

Nama Sekolah : ……………………………………………………..

NPSN : ……………………………………………………..
Alamat Sekolah : ……………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………..
Telp/Hp : ……………………………………………………..
E-Mail : ……………………………………………………..
Website/WA : ……………………………………………………..
Keadaan Bulan : ……………………………………………………..

VOLUME TAHUN ∑ SUMBER

NO URAIAN KEGIATAN
JUMLAH SATUAN PELAKSANAAN RP DANA *
1 Rehabilitasi Ruang Kelas
2 …….
3 dst

………………………………………….
Catatan: Hanya untuk SMK Negeri Kepala SMK ......................
Keterangan :
* APBN
APBD Propinsi
APBD Kota ………………………………..
KOMITE NIP.
……
dst